# Mẫu D03-TS danh sách người chỉ tham gia bảo hiểm y tế

> Mẫu D03-TS được dùng để lập danh sách người chỉ tham gia bảo hiểm y tế và đề nghị cấp thẻ theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017.

- Danh mục: Tờ khai
- Tag: Đăng ký bảo hiểm y tế, Nhận thẻ bảo hiểm y tế, Danh sách tham gia bảo hiểm
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-d03-ts-danh-sach-nguoi-chi-tham-gia-bao-hiem-y-te-01KZCC493FWHZ0P1H9VJ386PKB

## Nội dung mẫu

Tên đơn vị: .……………………………
Mã đơn vị: .……………………………..
Địa chỉ: ....……………………………….
Mẫu D03-TS(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT Số: ………. tháng ……năm…………
Đối tượng tham gia Lương cơ sở…………….đồng
STT
Họ và tên
Mã số BHXH
Ngày tháng năm sinh
Giới tính
Nơi đăng ký KCB ban đầu
Biên lai, ngày tham gia
Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng
Tỷ lệ NS hỗ trợ (%)
Thời hạn sử dụng thẻ
Ghi chú
Số
Ngày
Số tháng
Từ ngày
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Tăng
1.1
Người tham gia
1.2
Tiền lương
Cộng tăng
II
Giảm
II.1
Người tham gia
II.2
Tiền lương
Cộng giảm
Tổng Số thẻ BHYT đề nghị cấp: …………………………….
….., ngày …. tháng … năm ………..UBND xã/Đại lý thu/nhà trường………...(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
….., ngày …. tháng … năm ………..Cơ quan BHXH(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
….., ngày …. tháng … năm ………..Cơ quan quản lý đối tượng(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)