# Mẫu DC01 - Phiếu thu thập thông tin dân cư

> Phiếu DC01 dùng để thu thập thông tin cá nhân, quan hệ gia đình và nơi cư trú phục vụ quản lý Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019.

- Danh mục: Tờ khai
- Tag: Thu thập thông tin dân cư, Quản lý dữ liệu dân cư, Quan hệ gia đình dân cư
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-dc01-phieu-thu-thap-thong-tin-dan-cu-01KZCC3VMBTGGER31G7CH3506D

## Nội dung mẫu

4114800635Mẫu DC01 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019Mẫu DC01 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019Tỉnh/thành phố:…............................................................
Mẫu DC01 ban hành kèm theo
Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019
Mẫu DC01 ban hành kèm theo
Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019
Quận/huyện/thị xã:……………………………………...
Xã/phường /thị trấn:……………………….....................
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1):
2. Ngày, tháng, năm sinh:
/
/
3. Nhóm máu: O A B AB
4. Giới tính: Nam Nữ
5. Tình trạng hôn nhân: Chưa kết hôn Đã kết hôn Ly hôn
6. Nơi đăng ký khai sinh(2):
7. Quê quán(2):
10. Tôn giáo:……………………11. Số ĐDCN/Số CMND(5):
12. Nơi thường trú(4):
13. Nơi ở hiện tại(4) (Chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú):
14. Họ, chữ đệm và tên cha(1):
Số CMND Số ĐDCN (5)
Quốc tịch: ……………………………..…………………………………...
Họ, chữ đệm và tên mẹ(1): ……………..
Số CMND Số ĐDCN (5)
Quốc tịch:.……………………………
Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1):
Số CMND Số ĐDCN (5)
Quốc tịch:……………………………….
Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1): …………………………………………………..
Số CMND Số ĐDCN (5)
Quốc tịch:.……………………………
15. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1):
Số CMND Số ĐDCN (5)
16. Quan hệ với chủ hộ:...........................
17. Số hộ khẩu:
Ngày khai:
/
/
Trưởng Công an
xã/phường/thị trấn
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Cảnh sát khu vực/
Công an viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: (1) Viết IN HOA đủ dấu. (2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh. (3)Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch. (4)Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. (5)Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN),số Căn cước công dân (CCCD), trường hợp chưa có số ĐDCN thì ghi số CMND.