# Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

> Đơn dùng cho vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ đề nghị cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Mang thai hộ nhân đạo, Xác nhận quan hệ thân thích, Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-don-de-nghi-thuc-hien-ky-thuat-mang-thai-ho-01KZCCQTZPD1EHMQ262PCEDMEM

## Nội dung mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------
………, ngày ….. tháng ….. năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ
Kính gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ).
I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:
- Tên vợ:.....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................
Địa chỉ: ......................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: …………………………………………. Di động: ................
Email: ........................................................................................................................
- Tên chồng: ..............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................
Địa chỉ: ......................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng: ………………………………………….. Di động: ...............
Email: .......................................................................................................................
2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền?
Đã có □ Chưa có □
4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ
Đã có □ Chưa có □
5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản?
Đã có □ Chưa có □
6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn: ..............................................................................................................
Tên bác sỹ:.................................................................................................................
7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:...............................................................................................................
Tên người tư vấn:.......................................................................................................
8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:...............................................................................................................
Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý:.....................................................
II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ)
1. Phần thông tin của bên mang thai hộ
- Tên người mang thai hộ: ...........................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................
Địa chỉ: .........................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng:……………………………………… Di động: .........................
Email: ...........................................................................................................................
- Tên chồng (nếu có): ..................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................
Địa chỉ:.........................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng:…………………………………….. Di động:...........................
Email: ..........................................................................................................................
Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần ghi rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ lần nào?
Đã có □ Chưa có □
4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện)
Đã có □ Chưa có □