# Mẫu giấy báo tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

> Giấy báo tử do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập để ghi nhận thông tin nhân thân, giấy tờ tùy thân, thời điểm và nguyên nhân tử vong.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Báo tử tại cơ sở y, Nguyên nhân tử vong, Hồ sơ khám chữa bệnh
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-giay-bao-tu-cua-co-so-kham-benh-chua-benh-01KZCCA2HCHVFCTMD3DGHDRGTC

## Nội dung mẫu

BỘ Y TẾ
SỐ THEO DÕI CẤP GIẤY BÁO TỬ(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/….. ngày 28 tháng 12 năm 2020)BYT/BT-2020
Phụ lục số II
Tỉnh: ……………………………………………………………
Huyện: ………………………………………………………………..
Xã/Phường/Thị trấn: ………………………………………….
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………
Quyển số: ………………………………………
Năm 20 ………………………………………………………
Cơ sở KCCB (1)
Mẫu BYT/BT-2020
Số: ……………… Quyển số……….
Cơ sở KCCB (1)
Mẫu BYT/BT-2020
Số: ………………Quyển số………..
GIẤY BÁO TỬ(Ban hành kèm theo Thông tư số ……/2020/TT-BYT ngày .... tháng .... năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử(1): ………………………………
Địa chỉ(2):………………………………………………………………….
Xin thông báo như sau:
Họ và tên người tử vong(3): …………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh(4): …………../…………………/………………
Giới tính(5):………….. Dân tộc(6):…………… Quốc tịch(7): …………
Nơi thường trú, tạm trú(8)……………………………………………….
Mã số định danh cá nhân (nếu có)(9)………………………………….
Giấy tờ tùy thân số(10)
……………………………………………………………………………..
Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: …………………………………….
Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...(11)
Nguyên nhân tử vong(12): ……………………………………………….
…..,ngày ... tháng .... năm 20 …..
GIẤY BÁO TỬ(Ban hành kèm theo Thông tư số ……/2020/TT-BYT ngày .... tháng .... năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử(1): ………………………………
Địa chỉ(2):………………………………………………………………….
Xin thông báo như sau:
Họ và tên người tử vong(3): …………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh(4): …………../…………………/………………
Giới tính(5):………….. Dân tộc(6):…………… Quốc tịch(7): …………
Nơi thường trú, tạm trú(8)……………………………………………….
Mã số định danh cá nhân (nếu có)(9)………………………………….
Giấy tờ tùy thân số(10)
……………………………………………………………………………..
Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: …………………………………….
Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...(11)
Nguyên nhân tử vong(12): ……………………………………………….
…..,ngày ... tháng .... năm 20 …..
Người thân thích(Ký, ghi rõ họ tên)
Người ghi giấy(Ký, ghi rõ chức danh)
Thủ trưởng CS KBCB(13)(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Người thân thích(Ký, ghi rõ họ tên)
Người ghi giấy(Ký, ghi rõ chức danh)
Thủ trưởng CS KBCB(13)(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Lưu ý:
Giấy báo tử cấp lần đầu: Số Quyển số (nếu cấp lại)
Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có £ Không £
Lưu ý:
Giấy báo tử cấp lần đầu: Số Quyển số (nếu cấp lại)
Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có £ Không £