# Mẫu giấy đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

> Mẫu được người bệnh hoặc thân nhân sử dụng để đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Điều trị bảo hiểm y tế, Thanh toán bảo hiểm y tế, Chi phí khám chữa bệnh
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-giay-de-nghi-thanh-toan-chi-phi-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te-01KZCCD3WG7XDEKX1HFPATB8Z6

## Nội dung mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
************
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội .................................................
Họ và tên người đề nghị: ............................................................................................
Số Chứng minh nhân dân: ..........................................................................................
Ngày cấp: ........................................................... Nơi cấp: .........................................
Quan hệ với người bệnh:……….............................................................................…
Họ và tên người bệnh:........................................................... Nam/Nữ:......................
Ngày tháng năm sinh: .................................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................................
Số thẻ bảo hiểm y tế: ..................................................................................................
Giá trị sử dụng: Từ ngày ……/……/……
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:.......................................................................
Khám chữa bệnh: …… Nội trú …… Ngoại trú
Tại cơ sở khám chữa bệnh: .........................................................................................
Chẩn đoán:...................................................................................................................
Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Số tiền đề nghị thanh toán:...........................đồng.
Bằng chữ:....................................................................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám chữa bệnh:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Chứng từ kèm theo:
1...................................................................................................................................
2...................................................................................................................................
3...................................................................................................................................
4...................................................................................................................................
5...................................................................................................................................
………, ngày … tháng … năm …
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)