# Mẫu giấy khám sức khỏe cho người chưa đủ 18 tuổi

> Biểu mẫu theo Thông tư 14/2013/TT-BYT dùng để ghi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, tình trạng tiêm chủng và kết quả khám sức khỏe của người chưa đủ 18 tuổi.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Khám sức khỏe trẻ em, Đánh giá phát triển trẻ, Thông tin tiêm chủng trẻ
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-giay-kham-suc-khoe-cho-nguoi-chua-du-18-tuoi-01KZCCAGNFQHD23M03ZMWJN7AT

## Nội dung mẫu

.....................
.....................
6457956159500
Số: /GKSK-.........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
118364024765000Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
-127635124460Ảnh(4 x 6cm)00Ảnh(4 x 6cm)Họ và tên (chữ in hoa): ………………………...…………...………
Ảnh
(4 x 6cm)
Ảnh
(4 x 6cm)
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...........................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...............................................
cấp ngày......../....../............tại.................................................................
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:...........................................
……………………...….................…………………………………...…
Chỗ ở hiện tại:………………………….............…………………......
……………………...…….................………………………………...…
Lý do khám sức khỏe:.........................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có□
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:...................................................................
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường.
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………… ………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...………………………………..……)
b) Tiêm chủng:
STT
Loại vắc xin
Tình trạng tiêm/uống vắc xin
Có
Không
Không nhớ rõ
1
BCG
2
Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3
Sởi
4
Bại liệt
5
Viêm não Nhật Bản B
6
Viêm gan B
7
Các loại khác
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
- Không □
- Có□
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng: