# Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên > Biểu mẫu theo Thông tư 14/2013/TT-BYT dùng để ghi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, kết quả khám thể lực và khám lâm sàng của người từ đủ 18 tuổi trở lên. - Danh mục: Đơn - Giấy - Tag: Khám sức khỏe định kỳ, Khám sức khỏe người lớn, Đánh giá tình trạng sức khỏe - Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí - Lượt sử dụng: 0 - Cập nhật: 2026-08-08 - URL: https://hopdongso.com/mau-giay-kham-suc-khoe-cho-nguoi-tu-du-18-tuoi-tro-len-01KZCCAGVT1PDM74RE9YQVAHT1 ## Nội dung mẫu ..................... ..................... 6457956159500 Số: /GKSK-......... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 118364024765000Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY KHÁM SỨC KHỎE 0136525Ảnh(4 x 6cm)00Ảnh(4 x 6cm)Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....……… Ảnh (4 x 6cm) Ảnh (4 x 6cm) Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:............................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../.............. tại………………………………. Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……...... ………………….................…...………………….....…………….……...… Lý do khám sức khỏe:............................................................................... TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE 1. Tiền sử gia đình: Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có□; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:............................................................................................................................. 2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................………… …………………………………………………..………………………………………………. 3. Câu hỏi khác (nếu có): a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng: ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….… b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………….………………. Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. ................. ngày .......... tháng.........năm................ Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) I. KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: .............................. Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg Phân loại thể lực:.............................................................................................................................................................. II. KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ............................................................................................................................................ Phân loại ..................................................................................................................................................... b) Hô hấp: ..................................................................................................................................................... Phân loại ...................................................................................................................................................... c) Tiêu hóa: .................................................................................................................................................. Phân loại ..................................................................................................................................................... d) Thận-Tiết niệu: .................................................................................................................................... Phân loại ...................................................................................................................................................... đ) Cơ-xương-khớp: ................................................................................................................................ Phân loại ...................................................................................................................................................... e) Thần kinh: ................................................................................................................................................ Phân loại ...................................................................................................................................................... g) Tâm thần: ................................................................................................................................................. Phân loại ...................................................................................................................................................... 2. Ngoại khoa: ........................................................................................................................................ Phân loại ...................................................................................................................................................... 3. Sản phụ khoa: .................................................................................................................................. Phân loại ...................................................................................................................................................... 4. Mắt: