# Mẫu phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

> Mẫu này dùng để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh bảo hiểm y tế, ghi nhận tóm tắt bệnh án, lý do chuyển, hướng điều trị và thời điểm chuyển.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Chuyển cơ sở khám bệnh, Điều trị bảo hiểm y tế, Tóm tắt hồ sơ bệnh án
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-phieu-chuyen-co-so-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te-01KZCAZYC33Y0G3DHCY7VM62ZQ

## Nội dung mẫu

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/....)
TÊN CƠ SỞ KCB
Số:…..../20.../PCCSKBCB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________
Số hồ sơ: ………..
Vào sổ chuyển cơ sở KCB số: ….
PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi:………………………
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………..trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh:………………………………………
- Nam/Nữ: ……………………..Năm sinh:…………….
- Địa chỉ:……………………………………………………
………………………………………………………………
- Dân tộc:……………………………..…..Quốc tịch:……………….
- Nghề nghiệp:……………………………………Nơi làm việc……………
- Số thẻ bảo hiểm y tế:……………………………………………
- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày…………….tháng………. năm …………
Hết thời hạn: ☐Không xác định được thời hạn: ☐
- Đã được khám bệnh, điều trị:
+ Tại:………………………….(Cấp……………) từ ngày …..tháng ….. năm ... đến ngày………tháng ……….năm ....
+ Tại:………………………….(Cấp……………) từ ngày …..tháng ….. năm ... đến ngày………tháng ……….năm ....
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng: …………………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
- Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng chính có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị
………………………………………………………………….
- Chẩn đoán: (bệnh chính) …………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………
- Phương pháp, thủ thuật đã thực hiện (nếu có)
…………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Thời gian bắt đầu thực hiện: ………giờ ……phút ……..ngày ……tháng ……năm………
Thời gian kết thúc thực hiện: ………giờ ……phút ……..ngày ……tháng ……năm………
- Kỹ thuật, thuốc điều trị chính đã sử dụng*:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………
……………………………………………………………
- Lí do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.
(1) Đủ điều kiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a) Phù hợp với quy định chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật (**):
b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
☐
☐
(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị: ……………………………………
………………………………………………………
- Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hồi: ... giờ ... phút, ngày ... tháng ...năm
- Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm: (có/không)***
- Phương tiện vận chuyển: ………………………………
- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):……………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Ngày... tháng... năm ...
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KCB/BS ĐIỀU TRỊ
(Ký tên, đóng dấu)