# Mẫu số 01 đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

> Cá nhân sử dụng đơn trong hồ sơ đề nghị cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi chuyên môn đăng ký.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Cấp chứng chỉ hành nghề, Hành nghề khám chữa bệnh, Kinh nghiệm hành nghề y tế
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-so-01-don-de-nghi-cap-chung-chi-hanh-nghe-kham-benh-chua-benh-01KZCCPRHVASEAHC11YQ6E2GNF

## Nội dung mẫu

Mẫu 01
189547556324500CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..........................2............................
Họ và tên: ............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................
Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:........................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ........................................................
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ...........................................
Văn bằng chuyên môn: 4 .....................................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: .....................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
1.
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
□
2.
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
□
3.
Phiếu lý lịch tư pháp
□
4.
Sơ yếu lý lịch tự thuật
□
5.
Giấy chứng nhận sức khỏe
□
6.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN(Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.