# Mẫu số 01a Phiếu yêu cầu đăng ký biện pháp bảo đảm bằng quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất

> Mẫu số 01a dùng để kê khai và yêu cầu cơ quan đăng ký thực hiện đăng ký biện pháp bảo đảm bằng quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất.

- Danh mục: Khác
- Tag: Thông tin thửa đất, Tài sản gắn liền đất, Đăng ký thế chấp đất
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-so-01a-phieu-yeu-cau-dang-ky-bien-phap-bao-dam-bang-quyen-su-dung-dat-tai-san-gan-lien-voi-dat-01KZCD9FMEAB4T1MAS7VJX1060

## Nội dung mẫu

Mẫu số 01a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
52006534290....., ngày..... tháng..... năm.....
PHIẾU YÊU CẦU ĐĂNG KÝ
BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM BẰNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Kính gửi:..............................
PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ
Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ:
Quyển số...................... Số thứ tự...............
Người tiếp nhận(Ký và ghi rõ họ, tên)
PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ
1. Người yêu cầu đăng ký
Bên nhận bảo đảm
Bên bảo đảm
Quản tài viên/Doanh nghiệp quản lý, thanh lý tài sản
Chi nhánh của pháp nhân, người đại diện
Họ và tên đầy đủ đối với cá nhân/tên đầy đủ đối với tổ chức: (viết chữ IN HOA)
................................................................................................................................
Địa chỉ để cơ quan đăng ký liên hệ khi cần thiết:
Họ và tên:..................................................................................................................
Số điện thoại:............... Fax (nếu có):....................... điện tử (nếu có):....................
2. Hợp đồng bảo đảm:........................................; số (nếu có):................................
Thời điểm có hiệu lực: ngày..... tháng..... năm.....
3. Bên bảo đảm
3.1. Họ và tên đầy đủ đối với cá nhân/tên đầy đủ đối với tổ chức: (viết chữ IN HOA)
...................................................................................................................................
3.2. Địa chỉ:
...................................................................................................................................
3.3. Giấy tờ xác định tư cách pháp lý:
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh quân đội
Hộ chiếu Thẻ thường trú
Mã số thuế
Số:..............................................................................................................................
Cơ quan cấp:..................................................................., ngày..... tháng..... năm.....
3.4. Thuộc đối tượng không phải nộp phí đăng ký
3.5. Số điện thoại (nếu có):......... Fax (nếu có):.......... Thư điện tử (nếu có):.........
4. Bên nhận bảo đảm
4.1. Họ và tên đầy đủ đối với cá nhân/tên đầy đủ đối với tổ chức: (viết chữ IN HOA)
..................................................................................................................................
4.2. Địa chỉ:
..................................................................................................................................
4.3. Giấy tờ xác định tư cách pháp lý:
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh quân đội
Mã số thuế
Số:.............................................................................................................................
Cơ quan cấp:..................................................................., ngày..... tháng..... năm.....
4.4. Số điện thoại (nếu có):.............................. Fax (nếu có):...................................
Thư điện tử (nếu có):.................................................................................................
5. Mô tả tài sản bảo đảm
5.1. Quyền sử dụng đất
(i) Thửa đất số:...........................; Tờ bản đồ số (nếu có):.........................................
Mục đích sử dụng đất:...............................................................................................
Thời hạn sử dụng đất:................................................................................................
(ii) Địa chỉ thửa đất:..................................................................................................
...................................................................................................................................
(iii) Giấy chứng nhận đối với quyền sử dụng đất
Tên Giấy chứng nhận:...............................................................................................
Số phát hành:.........................., số vào sổ cấp giấy:..................................................
Cơ quan cấp:............................................................, ngày..... tháng..... năm.....
5.2. Tài sản gắn liền với đất đã được chứng nhận quyền sở hữu