# Mẫu số 03 - Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

> Mẫu số 03 ghi nhận thông tin hành chính, tiền sử bệnh tật và kết quả khám sức khỏe, khám sức khỏe định kỳ của người từ đủ 18 tuổi trở lên.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Khám sức khỏe định kỳ, Khám sức khỏe người lớn, Đánh giá tình trạng sức khỏe
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-so-03-giay-kham-suc-khoe-va-kham-suc-khoe-dinh-ky-cho-nguoi-tu-du-18-tuoi-tro-len-01KZCAZW9DS2VY3J8P014NGJ4V

## Nội dung mẫu

Mẫu số 03
Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên
……………………………………._______Số: ……./GKSK-.........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc________________________
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….…………………
2. Giới tính: □ Nam □ Nữ
3. Ngày tháng năm sinh:…………….. (Tuổi:....................)
4. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……...…………..
5. Cấp ngày....../..../.............. Nơi cấp…………………
6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...............
8. Nguồn chi trả:..................... 9. Nhóm máu: ............................( nếu có)
10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:....................phường/ xã:..................số nhà/ thôn/ xóm...............;
11. Nghề nghiệp:
12. Nơi làm việc, học tập:
13. Lý do khám sức khỏe:....................................
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) □ Không b) □ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:...................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không:
TT
Tên bệnh, tật
Có
Không
STT
Tên bệnh, tật
Có
Không
1
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua
□
□
12
Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
□
□
2
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu
□
□
13
Bệnh tâm thần
□
□
3
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)
□
□
14
Mất ý thức, rối loạn ý thức
□
□
4
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng
□
□
15
Ngất, chóng mặt
□