# Mẫu số 04 giấy khám sức khỏe tâm thần

> Mẫu số 04 ghi nhận kết quả khám sức khỏe tâm thần và không áp dụng cho khám sức khỏe định kỳ theo Thông tư 25/2026/TT-BYT.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Xác nhận nhân thân hộ chiếu, Khám sức khỏe tâm thần, Đánh giá năng lực hành vi
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-so-04-giay-kham-suc-khoe-tam-than-01KZCAZR3RD46CDKQ5WHCSZEPA

## Nội dung mẫu

Mẫu số 04
Giấy khám sức khỏe tâm thần(không áp dụng cho hình thức khám sức khoẻ định kỳ)
…………………………………….______Số: ……./GKSK-.........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE TÂM THẦN
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….…………
2. Giới tính: □ Nam □ Nữ
3. Ngày tháng năm sinh:………. (Tuổi:.....................)
4. Số CCCD /Hộ chiếu/Mã định danh: ..........................
5. Ngày cấp....../..../.............. Nơi cấp…………………
6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...................
8. Nguồn chi trả:..................... 9. Nhóm máu: ............................( nếu có)
10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:....................phường/ xã:..................số nhà/ thôn/ xóm...............;
11. Số điện thoại liên hệ: …………….…………….
13. Lý do khám sức khỏe tâm thần :…………………………
II. TIỀN SỬ TÂM THẦN
1. Gia đình :
□ Không
□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………
2. Bản thân :
□ Không
□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………
III. KHÁM TÂM THẦN:
1.Thể lực:
- Mạch:……………..lần/phút, HA:............/….........MmHg,
- Chiều cao : ………………………Cân nặng: ........ ……….kg
2. Biểu hiện chung : ...................................................
3. Ý thức : ..................................................................
4. Định hướng lực : + Không gian .........................
+ Thời gian : .........................
+ Xung quanh : ......................
+ Bản thân : ..........................
5. Cảm xúc :...............................................................
6. Cảm giác, tri giác : ................................................
7. Tư duy : + Hình thức : .......................................
+ Nội dung : ..........................................
8. Hành vi, tác phong : + Hoạt động có ý chí : ………………………….
+ Hoạt động bản năng : ………………………………
9. Trí nhớ : ................................................................
10. Trí tuệ : ...............................................................
11. Chú ý : .................................................................
12. Khác……………………………………………..
IV. CẬN LÂM SÀNG:
1. Trắc nghiệm tâm lý: ...........................................................
2. Cận lâm sàng khác theo chỉ định của bác sỹ: ………………………
V. KẾT LUẬN:
1) Tình trạng sức khỏe tâm thần hiện tại (có mắc bệnh tâm thần/rối loạn tâm thần không? Nếu có ghi cụ thể mã bệnh và mã ICD10): ………………………….
2) Năng lực nhận thức hoặc điều khiển hành vi (nếu có):…………………
LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
BÁC SĨ KHÁM(Ký, ghi rõ họ tên)