# Mẫu số 05 giấy đề nghị xác nhận

> Giấy đề nghị do Quỹ Bảo trợ trẻ em gửi cơ quan công an đang thụ lý vụ việc để xác nhận người bồi thường đang bỏ trốn hoặc chưa xác định được người phạm tội.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Quỹ bảo trợ trẻ em, Xác nhận người bồi thường, Xác nhận vụ việc hình sự
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-so-05-giay-de-nghi-xac-nhan-01KZCB0EEJ97PKX39A1X2GW1B2

## Nội dung mẫu

Mẫu số 05
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN QUỸ BẢO TRỢ TRẺ EM__________
Số: …./….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________
……., ngày … tháng … năm ……
GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN
Kính gửi: ………….(1)…………
Quỹ Bảo trợ trẻ em …..(2)…….. đã tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho:
………(3)……… để thực hiện cứu chữa cho:
Họ và tên: ………………(4)…………………
Ngày/tháng/năm sinh*: ……………….; Giới tính*: ………
Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc số căn cước: ……….
Địa chỉ nơi ở: ………………………………………
Đã được điều trị tại …………(5)…………. , từ ngày tháng .... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... do bị xâm phạm tính mạng, sức khỏe liên quan đến vụ việc ………(6)…………., xảy ra tại ……….(7)………….
Đề nghị cơ quan công an đang thụ lý vụ việc xác nhận các thông tin sau đây:
Đến thời điểm hiện tại người bồi thường vẫn đang bỏ trốn hoặc chưa xác định được người thực hiện hành vi phạm tội.
ĐẠI DIỆN QUỸ BẢO TRỢ TRẺ EM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan công an đang thụ lý vụ việc.
(2) Tên Quỹ Bảo trợ trẻ em.
(3), (5) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(4) Họ và tên người chưa thành niên là bị hại.
(6) Tên vụ việc.
(7) Nơi xảy ra vụ việc.