# Mẫu số 3 - Sổ khám sức khỏe định kỳ

> Biểu mẫu ghi thông tin hành chính, tiền sử bệnh, tật và kết quả khám sức khỏe định kỳ theo Phụ lục XXIV ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT.

- Danh mục: Khác
- Tag: Khám sức khỏe định kỳ, Đánh giá tình trạng sức khỏe, Bệnh nghề nghiệp lao động
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-so-3-so-kham-suc-khoe-dinh-ky-01KZCCVVKDH6JZ3A7G4V5DEFMN

## Nội dung mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
Ảnh
(4 x 6 cm) (đóng dấu ráp lai hoặc Scan ảnh
1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….………………………
2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh Ngày tháng năm (Tuổi:...............................)
4. Số CMND/CCCD /Hộ chiếu/định danh CD : ..........................
5. Cấp ngày....../..../.............. Tại…………………
6. Chỗ ở hiện tại:………………………………..;
Số điện thoại liên hệ: …………….…………….
* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phần HÀNH CHÍNH nêu trên chỉ cần ghi mục (1) Họ và tên, (3) Ngày tháng năm sinh, (4) số định danh công dân
7. Nghề nghiệp: …………….…………….…………….………
8. Nơi công tác, học tập: …………….…………….…………
9. Ngày bắt đầu vào làm việc tại đơn vị hiện nay:….. /……. / …………
10. Nghề, công việc trước đây (liệt kê công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):
a) …………. thời gian làm việc…. năm…… tháng từ ngày ………/….. /…… đến…. /…… / …………
b) ………… thời gian làm việc… năm……. tháng từ ngày ……./….. /……... đến…. /……. / …………
11. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: …………….…………….
…………….…………….…………….…………….…
…………….…………….…………….…………….…
…………….…………….…………….…………….…
12. Tiền sử bệnh, tật của bản thân:
Tên bệnh
Phát hiện năm
Tên bệnh nghề nghiệp
Phát hiện năm
a)
a)
b)
b)
c)
c)
d)
d)
Người lao động xác nhận(Ký và ghi rõ họ, tên)
…….. ngày….. tháng…. năm…… Người lập sổ KSK định kỳ (Ký và ghi rõ họ, tên)
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT
(Bác sỹ khám sức khỏe hỏi và ghi chép)
………….…………….…………….…………….……
………….…………….…………….…………….……
………….…………….…………….…………….……
………….…………….…………….…………….……
………….…………….…………….…………….……
Tiền sử sản phụ khoa (Đối với nữ):
- Bắt đầu thấy kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi:
- Tính chất kinh nguyệt: Đều □ Không đều □
Chu kỳ kinh:
ngày
Lượng kinh:
ngày
Đau bụng kinh: Có □ Không □
- Đã lập gia đình: Có □ Chưa □
- PARA:
- Số lần mổ sản, phụ khoa: Có □ Ghi rõ: ..........................Chưa □
- Có đang áp dụng BPTT không? Có □ Ghi rõ:……………. Không □
II. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ………………..cm; Cân nặng:………………….. Kg; Chỉ số BMI: ………………
Mạch:………………….. lần/phút; Huyết áp:……….. /…………..….mmHg