# Mẫu Tờ khai đề nghị cấp Giấy chứng sinh

> Tờ khai được người có quan hệ với trẻ sử dụng để cung cấp thông tin về trẻ, người mẹ và người đỡ đẻ khi đề nghị cơ sở y tế cấp Giấy chứng sinh.

- Danh mục: Tờ khai
- Tag: Đăng ký bảo hiểm xã hội, Đề nghị cấp chứng sinh, Thông tin trẻ sơ sinh
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-to-khai-de-nghi-cap-giay-chung-sinh-01KZCAYY22P9SJH3K19ZJVT8C5

## Nội dung mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAIĐề nghị cấp Giấy chứng sinh
Kính gửi:...................(1) .....................
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị:.........................
Số ĐDCN/Hộ chiếu:..................................................................
Nơi cư trú:..................................................................................
Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh:..................
Số điện thoại liên hệ:..................................................................
Đề nghị cơ quan y tế cấp Giấy chứng sinh cho trẻ theo thông tin dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên trẻ:..................................................................
Tên dự kiến lúc sinh là (nếu có):................................................
Được sinh ra lúc vào lúc:.....giờ.....phút, ngày.....tháng......năm
Tại:........................................................................
Giới tính lúc sinh: Trai □ Gái □ Không rõ □ Cân nặng lúc sinh:..........gam
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ:..................................
Ngày, tháng, năm sinh:........................Dân tộc:
Số ĐDCN/Hộ chiếu..........................................................
Nơi cư trú: ........................................................................
Mã số BHXH/BHYT:........................................................
Họ, chữ đệm, tên người đỡ đẻ:....................Số điện thoại:...............
Số ĐDCN/Hộ chiếu:..........................................................
(2), ngày....tháng....năm....
Xác nhận của người đỡ đẻ
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Chú thích:
(1) : Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quản lý người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc nhân viên y tế thôn, bản, cô đỡ thôn, bản đã đỡ đẻ cho trẻ.
(2) : Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp Giấy chứng sinh cư trú.