# Mẫu tờ khai đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh

> Tờ khai được sử dụng để đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cấp Giấy chứng sinh cấp lại giấy này do mất, thất lạc, rách nát, nhầm lẫn thông tin hoặc lý do khác.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Đề nghị cấp chứng sinh, Thông tin trẻ sơ sinh, Cấp lại giấy chứng sinh
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-to-khai-de-nghi-cap-lai-giay-chung-sinh-01KZCCFGGVEYCYWE6XC4H8DTPW

## Nội dung mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------
TỜ KHAI
Đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi: ……………… (1) …………………
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị: …………………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ……………………………..………….......
Nơi cư trú:………………………………………………….…….
Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: ……………
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………
Đề nghị ………(1) …….. cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên trẻ: ……………………………………………
Tên dự kiến lúc sinh là (Nếu có): ……………………….………
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ:……………….…….………
Ngày, tháng, năm sinh: ……..……....…… Dân tộc: …….…….
Số ĐDCN/Hộ chiếu: …………………………..………….........
Nơi cư trú:………………………….………………..................
Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: ngày … tháng … năm …
Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ vì:
1- Mất/thất lạc □
2- Rách nát □
3- Nhầm lẫn thông tin □ (Ghi cụ thể): ……..…………………
4- Khác □ (Ghi cụ thể : ……..…………….…………………..
Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai như trên là hoàn toàn đúng.
… (2) …, ngày….tháng.... năm …Người đề nghị(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ;
(2) Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh cư trú