# Mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế

> Tờ khai được cá nhân sử dụng để đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, điều chỉnh thông tin trên thẻ và đăng ký hình thức nhận kết quả giải quyết thủ tục.

- Danh mục: Đơn - Giấy
- Tag: Điều chỉnh bảo hiểm y tế, Đăng ký bảo hiểm y tế, Nhận thẻ bảo hiểm y tế
- Định dạng: DOCX (Microsoft Word), chỉnh sửa trực tuyến miễn phí
- Lượt sử dụng: 0
- Cập nhật: 2026-08-08
- URL: https://hopdongso.com/mau-to-khai-tham-gia-dieu-chinh-thong-tin-bao-hiem-y-te-01KZCB2ARH6HFFAR0D45RHJ1Q1

## Nội dung mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________
TỜ KHAITHAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM Y TẾMã số bảo hiểm y tế:.................
__________
I. Đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...................[02]. Giới tính: ..............
[03]. Ngày, tháng, năm sinh:....../......./........ [04]. Dân tộc: ...................
[05]. Quốc tịch: .................... [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: ..........
[07]. Điện thoại: ................. [08]. Email (nếu có): ................................
[09]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ........................................
[10]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:
[10.1]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử: - VssID □ - Email □
[10.2]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản giấy, địa chỉ: □
[10.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ..................................
[10.2b]. Xã, phường, đặc khu: .............. [10.2c]. Tỉnh, thành phố: ............
II. Điều chỉnh thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế
[11]. Nội dung đề nghị điều chỉnh: .......................................................
...............................................................................................................
[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .............................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
..., ngày... tháng... năm...NGƯỜI KÊ KHAI
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................