Mẫu 01/NG-XNC - Tờ khai đề nghị cấp, gia hạn hộ chiếu ngoại giao, hộ chiếu công vụ, công hàm hỗ trợ xin thị thực

Mẫu 01/NG-XNC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________

- Ảnh nền trắng, đầu để trần, không đeo kính màu; chụp cách thời điểm nộp hồ sơ không quá 01 năm.

- Trường hợp nộp hồ sơ giấy: (i) Nộp 02 ảnh 4cm x 6cm, dán 01 ảnh vào khung này, các ảnh giống nhau; (ii) Đóng dấu giáp lai vào ¼ ảnh dán vào khung này đối với các trường hợp phải xác nhận Tờ khai.

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ

CẤP, GIA HẠN HỘ CHIẾU NGOẠI GIAO, HỘ CHIẾU CÔNG VỤ, CÔNG HÀM HỖ TRỢ XIN THỊ THỰC(Đọc kỹ hướng dẫn ở mặt sau trước khi điền tờ khai)

I. Thông tin cá nhân:

1. Họ và tên:…………………………………………………

2. Sinh ngày:…….tháng…..…năm …………3. Giới tính: □ Nam □ Nữ

4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố):...........................................

5. Số căn cước/căn cước công dân:………………… Ngày cấp:….../….../……..

6. Cơ quan công tác: ………………………….7. Số điện thoại…………

8. Chức vụ:…………………………………………………

a. Công chức/viên chức quản lý: loại…... bậc…….ngạch..........

b. Cán bộ (bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm): …………………………

c. Cấp bậc, hàm (lực lượng vũ trang):………………………………

9. Đã được cấp hộ chiếu ngoại giao/công vụ số:……… cấp ngày......./...../......tại………..

10. Nội dung đề nghị:

□ Cấp mới; □ Gia hạn hộ chiếu; □ Cấp công hàm hỗ trợ xin thị thực;

□ Cấp lại hộ chiếu do hỏng, mất;

□ Cấp lại do hộ chiếu hết hạn, hết trang hoặc do thay đổi thông tin (chức danh, nhân thân,…).

11. Loại hộ chiếu đề nghị cấp: □ gắn chíp điện tử; □ không gắn chíp điện tử.

12. Thông tin gia đình:

Gia đình

Họ và tên

Năm sinh

Nghề nghiệp

Địa chỉ

Cha

Mẹ

Vợ/chồng

Con

Con

Con

II. Thông tin chuyến đi:

1. Đi đến:........................dự định xuất cảnh ngày………………………

2. Đề nghị cấp công hàm xin thị thực nhập cảnh ……….quá cảnh………..

/Schengen…………………tại CQĐD …………....tại………………

3. Chức danh (bằng tiếng Anh) của người xin thị thực cần ghi trong công hàm:………….. …………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

XÁC NHẬN

Ông/bà…………………………

- Là cán bộ/công chức/viên chức quản lý/sỹ quan/quân nhân chuyên nghiệp và những lời khai trên phù hợp với thông tin trong hồ sơ quản lý cán bộ;

- Được phép đi thăm, đi theo thành viên Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài hoặc đi theo hành trình công tác của cán bộ, công chức, viên chức, sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp

……………,ngày……tháng……năm ..….(Người có thẩm quyền ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

………, ngày……tháng… năm ..…Người đề nghị(Ký và ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN CÁCH ĐIỀN TỜ KHAI

Hướng dẫn chung:

Tờ khai phải được điền chính xác và đầy đủ. Trường hợp chỉ đề nghị gia hạn hộ chiếu ngoại giao, hộ chiếu công vụ hoặc cấp công hàm thì Tờ khai không cần có ảnh và xác nhận của cơ quan, tổ chức. Trường hợp chỉ đề nghị cấp công hàm thì không cần điền điểm 11, 12 phần I trong Tờ khai. Trường hợp chỉ đề nghị cấp hộ chiếu thì không cần điền điểm 2 và 3 phần II trong Tờ khai.

Hướng dẫn cụ thể:

1. Phần I Thông tin cá nhân:

- Điểm 1: Viết chữ in hoa theo đúng họ và tên ghi trong thẻ Căn cước công dân/Căn cước;

- Điểm 4: Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia;

- Điểm 6: Ghi rõ đơn vị công tác từ cấp Phòng, Ban trở lên;

- Điểm 8: Ghi rõ chức vụ hiện nay: (ví dụ: Phó Vụ trưởng, Trưởng phòng…)

+ Mục a: Ghi rõ công chức, viên chức quản lý loại (ví dụ: A1, A2), bậc (ví dụ: 1/9, 3/8) ngạch (ví dụ: chuyên viên, chuyên viên chính);

+ Mục b: Ghi rõ chức danh của cán bộ và nhiệm kỳ công tác (ví dụ: Ủy viên Ủy ban Thường vụ Quốc hội nhiệm kỳ 2021 - 2026…);

+ Mục c: Ghi rõ cấp bậc, hàm (ví dụ: Đại tá, Thiếu tướng…).

2. Phần II Thông tin chuyến đi:

- Điểm 1: Ghi rõ tên nước hoặc vùng lãnh thổ nơi đến hoặc quá cảnh;