Mẫu AI01b báo cáo sự cố nghiêm trọng dành cho cá nhân

Mẫu AI01b: Báo cáo sự cố nghiêm trọng dành cho cá nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________

BÁO CÁO SỰ CỐ NGHIÊM TRỌNG

Kính gửi: .........................................

I. Thông tin chung

1. Họ và tên: ...................................................................

2. Số CCCD: ..................................................................

3. Địa chỉ thông tin liên hệ: ..................................................

4. Điện thoại Email: .............................................................

II. Thông tin hệ thống trí tuệ nhân tạo

1. Tên hệ thống: ...................................................................

2. Mã định danh hệ thống (AI-ID): ........................................

3. Mức độ rủi ro: ..................................................................

4. Nhà cung cấp, bên triển khai: ..........................................

III. Thông tin sự cố

1. Thời điểm phát hiện sự cố: ..............................................

2. Thời điểm xác nhận mối liên hệ nhân quả với hệ thống trí tuệ nhân tạo: ..............

3. Địa điểm xảy ra sự cố: ....................................................

4. Mô tả ngắn gọn sự cố: ....................................................

5. Loại hậu quả (đánh dấu [x] vào ô tương ứng):

[ ] Tính mạng, sức khỏe;

[ ] Tài sản;

[ ] Quyền con người, quyền riêng tư;

[ ] Dịch vụ công, dịch vụ thiết yếu;

[ ] An ninh quốc gia;

[ ] Ước tính số lượng người hoặc tổ chức bị ảnh hưởng.

6. Trạng thái vận hành của hệ thống tại thời điểm báo cáo:

[ ] Đang hoạt động

[ ] Hoạt động hạn chế

[ ] Đã tạm dừng

7. Đánh giá sơ bộ về nguyên nhân sự cố (nếu có): .................................

IV. Biện pháp khẩn cấp đã thực hiện

1. Biện pháp kỹ thuật: ..........................................................

2. Biện pháp tổ chức, quản trị: .............................................

V. Đánh giá sơ bộ thiệt hại và phạm vi ảnh hưởng

……………………………………………………………

VI. Kiến nghị, đề xuất (nếu có)

……………………………………………………………

........, ngày ...... tháng ...... năm ......NGƯỜI BÁO CÁO(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)