Mẫu AI04: Giấy xác nhận hoàn thành thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo

Mẫu AI04: Giấy xác nhận hoàn thành thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo

[TÊN CƠ QUAN/

TỔ CHỨC]______Số: .../GXNHT -[MÃ]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc_______________________............, ngày... tháng... năm ...

GIẤY XÁC NHẬNHOÀN THÀNH THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT HỆ THỐNGTRÍ TUỆ NHÂN TẠO

Căn cứ Luật Trí tuệ nhân tạo số 134/2025/QH15;

Căn cứ Nghị định số .../2026/NĐ-CP ngày... tháng... năm ... của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trí tuệ nhân tạo;

Căn cứ Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm số .../GXN-[MÃ] ngày .../.../...;

Xét báo cáo kết quả thử nghiệm của [Tên tổ chức].

[THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP] XÁC NHẬN:

Điều 1. Thông tin tổ chức và hệ thống thử nghiệm

Tên tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân: .....................................

Mã số thuế/Mã số doanh nghiệp: ...........................................

Tên hệ thống thử nghiệm: ......................................................

Cấp độ thử nghiệm: cấp độ [X]

Hệ thống trí tuệ nhân tạo nêu trên đã được thử nghiệm trong phạm vi quy định tại Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm số .../GXN-[MÃ] ngày .../.../...

Điều 2. Phạm vi, giới hạn và thời gian thử nghiệm đã thực hiện

Thời gian thử nghiệm: từ ngày .../.../... đến ngày .../.../...

Phạm vi thử nghiệm: ..........................................................

Giới hạn thử nghiệm đã áp dụng: ......................................

Điều 3. Kết quả thử nghiệm và mức độ tuân thủ

1. Kết quả đạt được theo mục tiêu thử nghiệm: ...........................

2. Tình hình tuân thủ, giới hạn thử nghiệm và nghĩa vụ báo cáo: ..............

3. Sự cố phát sinh trong quá trình thử nghiệm(nếu có): ......................

4. Đánh giá tổng hợp về mức độ rủi ro của hệ thống trí tuệ nhân tạo sau thử nghiệm: …………………………………

Điều 4. Khuyến nghị chuyển tiếp, tuân thủ sau thử nghiệm

Trên cơ sở kết quả thử nghiệm, cơ quan có thẩm quyền đưa ra các khuyến nghị sau:

1. Khuyến nghị về việc thực hiện đánh giá sự phù hợp đối với hệ thống trí tuệ nhân tạo (nếu thuộc diện phải đánh giá sự phù hợp theo quy định của pháp luật);

2. Khuyến nghị về việc thực hiện các nghĩa vụ tuân thủ theo quy định của pháp luật;

3. Thời hạn vận hành chuyển tiếp (nếu được áp dụng): ..........................

Điều 5. Hiệu lực

Giấy xác nhận này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Giấy xác nhận này xác nhận việc hoàn thành thử nghiệm có kiểm soát đối với hệ thống trí tuệ nhân tạo trong phạm vi thử nghiệm đã được phê duyệt và không thay thế các giấy phép, chứng nhận hoặc nghĩa vụ tuân thủ khác theo quy định của pháp luật.

Nơi nhận:- Ban lãnh đạo;- Lưu.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP XÁC NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)