Mẫu AI06b báo cáo sự cố nghiêm trọng trong thử nghiệm có kiểm soát dành cho cá nhân

Mẫu AI06b: Báo cáo sự cố nghiêm trọng trong thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho cá nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc________________________

BÁO CÁO SỰ CỐ NGHIÊM TRỌNG TRONG THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT HỆ THỐNG TRÍ TUỆ NHÂN TẠO

I. Thông tin chung

1. Thông tin cá nhân tham gia thử nghiệm: ..............................

a) Họ và tên: ............................................................

b) Số CCCD: ............................................................

c) Địa chỉ thông tin liên hệ: ..........................................

d) Điện thoại ................................Email:.......................

2. Thông tin hệ thống trí tuệ nhân tạo thử nghiệm

a) Tên hệ thống trí tuệ nhân tạo: .............................................

b) Phiên bản hệ thống (nếu có): ..............................................

c) Cấp độ thử nghiệm: cấp độ [X]

3. Thông tin Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm

a) Số Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm: ...............................

b) Ngày cấp: ............................................................

c) Cơ quan cấp: .......................................................

II. Thông tin sự cố

1. Thời điểm phát hiện sự cố

Ngày .../.../...

Thời điểm ... giờ ... phút

2. Mô tả sự cố

Diễn biến sự cố và phạm vi ảnh hưởng:

3. Loại hậu quả (đánh dấu)

☐ Ảnh hưởng đến tính mạng, sức khỏe con người

☐ Thiệt hại đáng kể về tài sản

☐ Xâm phạm dữ liệu cá nhân hoặc quyền riêng tư

☐ Ảnh hưởng đến dịch vụ công hoặc dịch vụ thiết yếu

☐ Ảnh hưởng đến an ninh quốc gia, trật tự, an toàn xã hội

☐ Khác: ................................................

4. Trạng thái vận hành của hệ thống tại thời điểm báo cáo:

☐ Đang hoạt động bình thường

☐ Hoạt động hạn chế

☐ Đã tạm dừng

III. Đánh giá sơ bộ

1. Nguyên nhân sơ bộ của sự cố (nếu có): ........................................

2. Phạm vi đối tượng bị ảnh hưởng (nếu có): ...................................

3. Việc vượt giới hạn thử nghiệm được xác định tại Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm (nếu có): ………………………………………………

4. Sự cố có liên quan đến việc vượt giới hạn thử nghiệm không?

☐ Có

☐ Không

IV. Biện pháp xử lý

1. Biện pháp kỹ thuật đã thực hiện: ................................................

2. Biện pháp tổ chức, quản trị đã thực hiện: ...................................

3. Biện pháp khẩn cấp nhằm hạn chế thiệt hại: .............................

V. Kế hoạch khắc phục

1. Biện pháp khắc phục dự kiến: ...................................................

2. Thời gian dự kiến hoàn thành khắc phục: ................................

VI. Đề xuất, kiến nghị

Đề xuất hỗ trợ từ cơ quan quản lý (nếu có): ................................

.........., ngày... tháng... năm ...NGƯỜI BÁO CÁO(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)