Mẫu bảng kê khai người có liên quan

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

STT

Người khai và “người có liên quan”của người khai

Số định danh cá nhân/số Hộ chiếu(1)

Mối quan hệ với người khai(2)

Chức vụ tại tổ chức tài chính vi mô đề nghị

I

Người kê khai

1

Nguyễn Văn A

Người khai

II

Người có liên quan

2

Nguyễn Thị B

Vợ

Tôi cam kết các thông tin cung cấp trên đây là đúng sự thật. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính đầy đủ, trung thực, chính xác của các thông tin kê khai nêu trên./.

…, ngày … tháng … năm …

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)(3)

Ghi chú:

(1) Số định danh cá nhân đối với cá nhân có quốc tịch Việt Nam; số hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay thế hộ chiếu đối với cá nhân không có quốc tịch Việt Nam.

(2) Căn cứ mối quan hệ thực tế của người có liên quan thuộc trường hợp cụ thể theo quy định tại khoản 24 Điều 4 Luật Các tổ chức tín dụng và quy định có liên quan để điền vào cột này.

(3) Chữ ký phải được chứng thực theo quy định của pháp luật.

Ngoài những nội dung tối thiểu nêu trên, người khai có thể bổ sung các nội dung khác nếu thấy cần thiết.