Mẫu bảng kê khai thông tin về lịch sử quan hệ tín dụng của tổ chức, doanh nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________________

BẢNG KÊ KHAI THÔNG TIN VỀ LỊCH SỬ QUAN HỆ TÍN DỤNG CỦA TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:

2. Mã định danh/Mã số thuế của tổ chức, doanh nghiệp:

3. Lĩnh vực hoạt động, kinh doanh:

4. Thông tin về lịch sử quan hệ tín dụng:

- Tên tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài:

- Địa chỉ:

- Số Giấy phép thành lập hoặc số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc văn bản tương đương, cơ quan cấp, ngày cấp:

- Tiền gửi tại tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài tại thời điểm kê khai:

- Dư nợ tín dụng tại tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài tại thời điểm kê khai:

- Dư nợ quá hạn tại thời điểm kê khai:

- Nợ xấu tại tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài:

+ Thời điểm (Ghi rõ tháng, năm):

+ Thực trạng xử lý nợ xấu (Ghi rõ đến thời điểm kê khai đã xử lý như thế nào):

5. Cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của bảng kê khai./.

…, ngày … tháng … năm …Người đại diện hợp pháp của doanh nghiệp(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)