Mẫu báo cáo kết quả đợt chào bán cổ phiếu riêng lẻ hoặc cổ phiếu ưu đãi kèm chứng quyền riêng lẻ

TÊN TỔ CHỨC PHÁT HÀNH__________Số: ........./..........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________………., ngày ... tháng ... năm 20...

BÁO CÁO

Kết quả đợt chào bán cổ phiếu riêng lẻ/ Đợt chào bán cổ phiếu ưu đãi kèm chứng quyền riêng lẻ

____________________

Kính gửi: Ủy ban Chứng khoán Nhà nước

I. Giới thiệu về Tổ chức phát hành

1. Tên Tổ chức phát hành (đầy đủ): ..........................................

2. Tên viết tắt: ...................................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: .....................................................

4. Số điện thoại: ................... Số fax: ..........................Website:............

5. Vốn điều lệ: ......................................................đồng.

6. Mã cổ phiếu: ................................................................

7. Nơi mở tài khoản thanh toán: .................... Số hiệu tài khoản: ................

8. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp mã số doanh nghiệp,.... do.... cấp lần đầu ngày... cấp thay đổi lần thứ... ngày.... hoặc Giấy tờ pháp lý có giá trị tương đương (nêu thông tin thay đổi lần gần nhất)

- Ngành nghề kinh doanh chính:............................ Mã ngành: .............

- Sản phẩm/dịch vụ chính: .....................................................

9. Giấy phép thành lập và hoạt động (nếu có theo quy định của pháp luật chuyên ngành): ..........................................................................

II. Phương án chào bán

1. Tên cổ phiếu: .....................................................

2. Loại cổ phiếu (nêu rõ đặc điểm liên quan đến cổ phiếu chào bán trong trường hợp cổ phiếu chào bán không phải là cổ phiếu phổ thông): ................................................

3. Các điều khoản của chứng quyền kèm theo cổ phiếu ưu đãi (trường hợp chào bán cổ phiếu ưu đãi kèm chứng quyền):

4. Số lượng cổ phiếu chào bán: ....................................... cổ phiếu.

5. Giá chào bán:

- Giá chào bán cao nhất: ..............................................đồng/cổ phiếu.

- Giả chào bán thấp nhất: .............................................đồng/cổ phiếu.

6. Thời gian hạn chế chuyển nhượng: .............................................

7. Tổng số tiền huy động dự kiến: .............................................đồng.

8. Ngày kết thúc đợt chào bán: ....................................................

III. Kết quả chào bán cổ phiếu

1. Tổng số cổ phiếu dã phân phối: .............cổ phiếu, tương ứng ............. % tổng số cổ phiếu chào bán, trong đó:

- Nhà đầu tư trong nước: ................................cổ phiếu;

- Nhà đầu tư nước ngoài, tổ chức kinh tế có nhà đầu tư nước ngoài nắm giữ trên 50% vốn điều lệ: ............. cổ phiếu.

2. Giá bán:

- Giá bán thấp nhất: ................................................đồng/cổ phiếu.

- Giá bán cao nhất: ................................................đồng/cổ phiếu.

- Giá bán bình quân gia quyền: ........................................đồng/cổ phiếu.

3. Tổng số tiền thu được từ đợt chào bán: ...................................đồng.

4. Tổng chi phí: ...........................................................đồng.

- Phí phân phối cổ phiếu (nếu có): ......................................đồng.

- Chi phí khác (nếu có): ...............................................đồng.

5. Tổng thu ròng từ đợt chào bán: ..............................................đồng.

IV. Danh sách và tỷ lệ sở hữu của các nhà đầu tư tham gia mua cổ phiếu

TT

Tên nhà đầu tư

Số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nệm hiệp, Số Giấy phép thành lập và hoạt động/Số Giấy tờ pháp lý có giá trị tương đương/Số định danh cá nhân/Hộ chiếu

Đối tượng

Số cổ phiếu sở hữu trước đợt chào bán

Số cổ phiếu được phân phối

Tổng số cổ phiếu sở hữu sau đợt chào bán

Tỷ lệ sở hữu sau đợt chào bán

Nhà đầu tư chiến lược /Nhà đầu tư chuyên nghiệp

Nhà đầu tư nước ngoài/ Tổ chức kinh tế có nhà đầu tư nước ngoài nắm giữ trên 50% vốn điều lệ/Nhà đầu tư trong nước

1

…

2

…

(Nêu lý do trong trường hợp có thay đổi về danh sách nhà đầu tư, số lượng cổ phiếu nhà đầu tư mua)

V. Tài liệu gửi kèm

1. Văn bản xác nhận của ngân hàng/chi nhánh ngân hàng nước ngoài nơi mở tài khoản phong tỏa về số tiền thu được từ đợt chào bán;