Mẫu báo cáo kết quả đợt phát hành cổ phiếu để hoán đổi cổ phần, phần vốn góp hoặc nợ

TÊN TỔ CHỨC PHÁT HÀNH_________Số: ......../..........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________………., ngày ... tháng ... năm 20…

BÁO CÁO

Kết quả đợt phát hành cổ phiếu để hoán đổi cổ phần cho số cổ đông xác định trong công ty đại chúng khác/Hoán đổi cổ phần cho cổ đông công ty cổ phần chưa đại chúng/Hoán đổi phần vốn góp cho thành viên của công ty trách nhiệm hữu hạn/Hoán đổi nợ

_____________________

Kính gửi: Ủy ban Chứng khoán Nhà nước

I. Giới thiệu về Tổ chức phát hành

1. Tên Tổ chức phát hành (đầy đủ): .....................................................

2. Tên viết tắt: ............................................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: .................................................................

4. Số điện thoại: .......................Số fax: ...................... Website: .....................

5. Vốn điều lệ: ............................................................... đồng,

6. Mã cổ phiếu: ......................................................................

7. Nơi mở tài khoản thanh toán: ................................ Số hiệu tài khoản: ....................................

8. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp mã số doanh nghiệp... do... cấp lần đầu ngày..., cấp thay đổi lần thứ... ngày... hoặc Giấy tờ pháp lý có giá trị tương đương (nêu thông tin thay đổi lần gần nhất)

- Ngành nghề kinh doanh chính: ...................... Mã ngành: ........................

- Sản phẩm/dịch vụ chính: ........................................................

9. Giấy phép thành lập và hoạt động (nếu có theo quy định của pháp luật chuyên ngành):

...................................................................................

II. Giới thiệu về Tổ chức có cổ phần/phần vốn góp được hoán đổi

1. Tên Tổ chức (đầy đủ): ............................................................

2. Tên viết tắt: ..........................................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: ............................................................

4. Số điện thoại: .................... Số fax: ........................ Website: .......................

5. Vốn điều lệ: .................................................................... đồng.

6. Mã cổ phiếu (nếu có): .................................................................

7. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp mã số doanh nghiệp... do... cấp lần đầu ngày..., cấp thay đổi lần thứ... ngày... hoặc Giấy tờ pháp lý có giá trị tương đương (nêu thông tin thay đổi lần gần nhất)

- Ngành nghề kinh doanh chính: ........................ Mã ngành: ........................

- Sản phẩm/dịch vụ chính: ........................................................

8. Giấy phép thành lập và hoạt động (nếu có theo quy định của pháp luật chuyên ngành):

..................................................................................

III. Phương án phát hành

1. Tên cổ phiếu: ..................................................................

2. Loại cổ phiếu: ..................................................................

3. Số lượng cổ phiếu dự kiến phát hành: ..................................... cổ phiếu.

4. Tỷ lệ hoán đổi: ............................................................

5. Tổng giá trị nợ được hoán đổi (trường hợp phát hành cổ phiếu để hoán đổi nợ): ......... đồng.

6. Đối tượng phát hành: ...................................................................

7. Thời gian hạn chế chuyển nhượng: ..............................................

8. Ngày kết thúc đợt phát hành: ......................................................

9. Ngày dự kiến chuyển giao cổ phiếu: ......................................................

IV. Kết quả phát hành cổ phiếu

Đối tượng được hoán đổi

Số cổ phiếu dự kiến phát hành

Số cổ phiếu được hoán đổi

Số nhà đầu tư được hoán đổi

Số cổ phiếu còn lại

Tỷ lệ cổ phiếu phát hành

1

2

3

4

5=2-3

6=3/2

1. Nhà đầu tư trong nước

2. Nhà đầu tư nước ngoài, Tổ chức kinh tế có nhà đầu tư nước ngoài nắm giữ trên 50% vốn điều lệ

Tổng

V. Tài liệu gửi kèm

1. Quyết định của Hội đồng quản trị về việc phân phối cổ phiếu (nếu có)

2. Tài liệu khác (nếu có).