Mẫu báo cáo kết quả đợt phát hành cổ phiếu để trả cổ tức hoặc tăng vốn cổ phần từ nguồn vốn chủ sở hữu

TÊN TỔ CHỨC PHÁT HÀNH___________Số: ......../..........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________………., ngày ... tháng ... năm 20…

BÁO CÁO

Kết quả đợt phát hành cổ phiếu để trả cổ tức/Đợt phát hành cổ phiếu để tăng vốn cổ phần từ nguồn vốn chủ sở hữu

_____________________

Kính gửi: Ủy ban Chứng khoán Nhà nước

I. Giới thiệu về Tổ chức phát hành

1. Tên Tổ chức phát hành (đầy đủ): ...........................................

2. Tên viết tắt: ...................................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: ...............................................................

4. Số điện thoại: .....................Số fax: .................. Website: .....................

5. Vốn điều lệ: .................................................................. đồng.

6. Mã cổ phiếu: .......................................................................

7. Nơi mở tài khoản thanh toán: ................................ Số hiệu tài khoản: ....................................

8. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp mã số doanh nghiệp... do... cấp lần đầu ngày..., cấp thay đổi lần thứ... ngày... hoặc Giấy tờ pháp lý có giá trị tương đương (nêu thông tin thay đổi lần gần nhất)

- Ngành nghề kinh doanh chính: .................... Mã ngành: ......................

- Sản phẩm/dịch vụ chính: ..........................................................

9. Giấy phép thành lập và hoạt động (nếu có theo quy định của pháp luật chuyên ngành): ................................................................................

II. Phương án phát bành

1. Tên cổ phiếu: ...................................................................

2. Loại cổ phiếu: ..................................................................

3. Số lượng cổ phiếu trước thời điểm phát hành:

- Tổng số cổ phiếu đã phát hành ................................................. cổ phiếu.

- Số lượng cổ phiếu đang lưu hành: ................................................... cổ phiếu.

- Số lượng cổ phiếu quỹ: ............................................................. cổ phiếu.

4. Số lượng cổ phiếu dự kiến phát hành: ............................................ cổ phiếu.

5. Tỷ lệ thực hiện quyền: .............................................................

6. Nguồn vốn phát hành: ..............................................................

7. Phương án xử lý phần lẻ cổ phần, cổ phiếu lẻ: ........................................

8. Ngày kết thúc đợt phát hành: ......................................................

9. Ngày dự kiến chuyển giao cổ phiếu: ...........................................

III. Kết quả phát hành cổ phiếu

1. Tổng số cổ phiếu đã phân phối: .................................... cổ phiếu, trong đó:

- Số cổ phiếu phân phối cho cổ đông theo tỷ lệ: ............. cổ phiếu cho .................. cho cổ đông;

- Số cổ phiếu xử lý phần lẻ cổ phần, cổ phiếu lẻ: .............................. cổ phiếu.

2. Tổng số cổ phiếu sau đợt phát hành (ngày.../.../...): .................................... cổ phiếu, trong đó:

- Số lượng cổ phiếu đang lưu hành: ........................................ cổ phiếu;

- Số lượng cổ phiếu quỹ: ....................................................... cổ phiếu.

IV. Tài liệu gửi kèm (nếu có)

..., ngày... tháng... năm 20...(TÊN TỔ CHỨC PHÁT HÀNH)(Người đại diện theo pháp luật)(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)