Mẫu báo cáo kết quả phát hành cổ phiếu để thực hiện quyền của chứng quyền

TÊN TỔ CHỨC PHÁT HÀNH_________Số: ......../..........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________………., ngày ... tháng ... năm 20…

BÁO CÁO

Kết quả đợt phát hành cổ phiếu để thực hiện quyền của chứng quyền

_____________________

Kính gửi: Ủy ban Chứng khoán Nhà nước

I. Giới thiệu về Tổ chức phát hành

1. Tên Tổ chức phát hành (đầy đủ): .....................................................

2. Tên viết tắt: ..................................................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: .....................................................................

4. Số điện thoại: ........................Số fax: .................. Website: ...............

5. Vốn điều lệ: ................................................................. đồng.

6. Mã cổ phiếu: ..................................................................

7. Nơi mở tài khoản thanh toán: .......................... Số hiệu tài khoản: ........................

8. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp mã số doanh nghiệp,... do... cấp lần đầu ngày..., cấp thay đổi lần thứ... ngày... hoặc Giấy tờ pháp lý có giá trị tương đương (nêu thông tin thay đổi lần gần nhất)

- Ngành nghề kinh doanh chính: ........................... Mã ngành: .................

- Sản phẩm/dịch vụ chính: .....................................................................

9. Giấy phép thành lập và hoạt động (nếu có theo quy định của pháp luật chuyên ngành): ........................................................................................

II. Phương án phát hành

1. Tên chứng quyền: ........................................................................

2. Loại chứng quyền: ......................................................................

3. Tổng số chứng quyền đang lưu hành trước thời điểm phát hành cổ phiếu: ......................

4. Tỷ lệ thực hiện quyền: ...........................................................

5. Tên cổ phiếu: .........................................................................

6. Loại cổ phiếu: .........................................................................

7. Số lượng cổ phiếu dự kiến phát hành: ......................................... cổ phiếu.

8. Giá phát hành cổ phiếu: .................................................... đồng/cổ phiếu.

9. Ngày kết thúc đợt phát hành: ..................................................

10. Ngày dự kiến chuyển giao cổ phiếu: .....................................

III. Kết quả phát hành cổ phiếu

1. Số cổ phiếu đã phân phối: ............cổ phiếu, tương ứng .............% tổng số cổ phiếu dự kiến phát hành, trong đó:

- Số cổ phiếu phân phối cho người sở hữu chứng quyền: ................... cổ phiếu cho .... người;

- Số cổ phiếu xử lý phần lẻ cổ phần, cổ phiếu lẻ: ................................ cổ phiếu.

2. Tổng số cổ phiếu sau đợt phát hành (ngày …/…/……): .......................... cổ phiếu, trong đó:

- Số lượng cổ phiếu đang lưu hành: ............................................. cổ phiếu;

- Số lượng cổ phiếu quỹ: ........................................................ cổ phiếu.

IV. Tài liệu gửi kèm

1. Văn bản xác nhận của ngân hàng/chi nhánh ngân hàng nước ngoài nơi mở tài khoản phong tỏa về số tiền thu được từ đợt phát hành;

2. Quyết định của Hội đồng quản trị về việc phân phối cổ phiếu (nếu có);

3. Tài liệu khác (nếu có)

..., ngày... tháng... năm 20...(TÊN TỔ CHỨC PHÁT HÀNH)(Người đại diện theo pháp luật)(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)