Mẫu biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn lao động chai LPG composite

PHỤ LỤC 02

MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG CHAI LPG COMPOSITE

(Cơ quan quản lý cấp trên)(Tên tổ chức KĐ)-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

…., ngày….tháng….năm 20...

BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG CHAI LPG COMPOSITE

Số:

……………………………

Chúng tôi gồm:

1. ……………………………………………….. Số hiệu kiểm định viên:………………………

2. ……………………………………………….. Số hiệu kiểm định viên:………………………

Thuộc: ………………………………………………………………………………………………

Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện của tổ chức kiểm định: ……………………………………

Đã tiến hành kiểm định: ……………………………………………………………………………

Đơn vị sở hữu/ sử dụng: ……………………………………………………………………………

Địa chỉ (trụ sở chính): ………………………………………………………………………………

Địa điểm kiểm định: …………………………………………………………………………………

Quy trình kiểm định áp dụng: ………………………………………………………………………

Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:

1. ……………………………………………………………………… Chức vụ:……………………

2. ……………………………………………………………………… Chức vụ:……………………

I. THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA CHAI

Tên và địa chỉ nhà chế tạo:…………………………………………………………………………

Tháng, năm chế tạo: ………………………………………………………………………………..

Số chế tạo lô chai: …………………………………………………………………………………..

Số lượng và danh sách chai mẫu kiểm định: …………………………………………………….

Tên thương hiệu trên chai: …………………………………………………………………………

Áp suất thiết kế :……………………… bar Áp suất làm việc:……………………………… bar

Dung tích :………………………………. lít Khối lượng bì chai:…………………………….. kg

Công dụng: ……………………………………………………………………………………………

Thời gian thực hiện kiểm định lần trước: ………………………………………………………….

II. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH

Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □

III. NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH

1. Kiểm tra hồ sơ, lý lịch :

Hạng mục kiểm tra

Đạt

Không đạt

Hạng mục kiểm tra

Đạt

Không đạt

Danh sách lô chai

Giấy chứng nhận của nhà sản xuất kèm theo Danh sách lô chai

Biên bản kiểm định và Giấy chứng nhận kết quả kiểm định lần trước

Tính toán sức bền các bộ phận chịu áp lực

Các biên bản kiểm tra thử nghiệm

Bản vẽ cấu tạo ghi đầy đủ kích thước chính

Hồ sơ vật liệu

Giấy chứng nhận hợp quy

Các hồ sơ khác

- Nhận xét: …………………………………………………………………………………………

- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □

2. Kiểm tra kỹ thuật bên ngoài, bên trong :

Hạng mục kiểm tra

Đạt

Không

Hạng mục kiểm tra

Đạt

Không

Thông số kỹ thuật ghi trên tay xách hoặc cổ chai