Mẫu DC01: Phiếu thu thập thông tin dân cư

Mẫu DC01 ban hành kèm theo Thông tư số 118/2026/TT-BCAngày 29 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Công an

Tỉnh/thành phố: …………

Xã/phường/đặc khu: ………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1) : ………………………………….

2. Tên gọi khác: …………… 3. Số ĐDCN:

4. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………./………….. 5. Giới tính: □ Nam □ Nữ

6. Nơi sinh(2) : ………………………………………………

7. Nơi đăng ký khai sinh (2) : ………………………………

8. Quê quán (2) : ……………………………………………

9. Dân tộc: ……….. 10. Tôn giáo: ……… 11. Quốc tịch(3): □ Việt Nam; Quốc tịch khác: ……………….(4)

12. Nhóm máu: ……………. 13. Số CMND 09 số:

14. Họ, chữ đệm và tên, số định danh cá nhân, số chứng minh nhân dân 09 số, quốc tịch của cha, mẹ, vợ, chồng, con, người đại diện hợp pháp, người được đại diện.

TT

Họ, chữ đệm và tên khai sinh

Mối quan hệ với chủ thể thông tin

Quốc tịch

Số CMND 09 số

Số định danh cá nhân

15. Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế do nước ngoài cấp (nếu có): …………………………..

16. Địa chỉ cư trú tại nước ngoài (đối với người Việt Nam học tập hoặc làm việc dài hạn, sinh sống và định cư tại nước ngoài): …………………………………

17. Nơi thường trú (5): ……………………………………

………………………………………………………………

18. Nơi tạm trú (5): ………………………………………

……………………………………………………………

19. Nơi ở hiện tại (chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú hoặc không có nơi thường trú, nơi tạm trú)(5):

………………………………………………………………

………………………………………………………………

20. Tình trạng hôn nhân: □ Chưa kết hôn □ Đang có vợ/chồng □ Đã ly hôn hoặc có vợ/chồng nhưng đã chết.

21. Mối quan hệ với chủ hộ …………………………

22. Số thuê bao di động: ……………… 23. Địa chỉ thư điện tử: ……………….

24. Họ, chữ đệm và tên, số định danh cá nhân, số chứng minh nhân dân 09 số của chủ hộ và các thành viên hộ gia đình.

TT

Họ, chữ đệm và tên khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND 09 số

Số định danh cá nhân

25. Số hồ sơ cư trú (6) : ………………………………………

PHÊ DUYỆT CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

CÁN BỘ THU THẬP(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI KÊ KHAI/ NGƯỜI KÊ KHAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: (1) Viết in hoa đủ dấu. (2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, tỉnh theo thông tin trên giấy khai sinh; trường hợp địa danh hành chính có sự thay đổi thì ghi theo địa danh hành chính mới đã được thay đổi (trừ trường hợp nơi sinh, nơi đăng ký khai sinh, quê quán ở nước ngoài). (3) Đối với người gốc Việt Nam chưa xác định được quốc tịch khi kê khai thì để trống mục này (4) Ghi quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 quốc tịch trở lên. (5) Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng...; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc...; xã/phường/đặc khu; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. (6) Cán bộ Công an ghi mục này.

* Khi thu thập thông tin dân cư đối với người gốc Việt Nam chưa xác định quốc tịch thì kê khai các thông tin cá nhân quy định tại khoản 3 Điều 30 Luật Căn cước tương ứng với các thông tin cá nhân quy định tại biểu mẫu này; Đối với các thông tin không có hoặc không thu thập được thì để trống.