Mẫu đề nghị cấp Giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy

….(1)…

________

Số: …/…

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

…, ngày … tháng … năm ….

ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH

PHƯƠNG TIỆN PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Kính gửi: …………………(2)…………………….

Căn cứ kết quả kiểm định kỹ thuật về phòng cháy và chữa cháy đối với phương tiện/lô phương tiện tại……(3)………ngày .... tháng…….năm……..của…………(4)………..

Chúng tôi đề nghị …………………..(2)……………………..cấp Giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy cho phương tiện/lô phương tiện tại bảng thống kê kèm theo.

Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu: ….

….(5)…..

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên đơn vị trực tiếp sản xuất, lắp ráp, hoán cải trong nước hoặc nhập khẩu phương tiện phòng cháy và chữa cháy đề nghị kiểm định;

(2) Tên cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy cấp Giấy chứng nhận kiểm định;

(3) Biên bản kiểm định (đối với trường hợp việc kiểm định do cơ sở kinh doanh dịch vụ tư vấn kiểm tra, kiểm định kỹ thuật về phòng cháy và chữa cháy trong nước thực hiện)/chứng nhận kết quả thử nghiệm, kiểm định (đối với trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận kiểm định theo kết quả thử nghiệm, kiểm định của các cơ quan, tổ chức nước ngoài);

(4) Tên cơ sở kinh doanh dịch vụ tư vấn kiểm tra, kiểm định kỹ thuật về phòng cháy và chữa cháy hoặc tên cơ quan, tổ chức nước ngoài thực hiện thử nghiệm, kiểm định (trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận kiểm định theo chứng nhận kết quả thử nghiệm, kiểm định của các cơ quan, tổ chức nước ngoài);

(5) Chức vụ của người ký.