Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe bánh xích tự hành trên đường bộ

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2026/TT-BXD ngày 08 tháng 5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)

___________________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP LƯU HÀNH XE BÁNH XÍCH TỰ HÀNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ

Kính gửi: .... (tên cơ quan cấp giấy phép lưu hành xe) ....

Tổ chức, cá nhân đề nghị: ................................................

Địa chỉ: .......................................Điện thoại:......................

Đề nghị cấp giấy phép lưu hành cho xe bánh xích tự hành trên đường bộ với các thông số sau:

1. Thông tin xe:

Thông số kỹ thuật

Xe bánh xích

Số Giấy chứng nhận kiểm định (nếu có)

Biển số đăng ký (nếu có)

Khối lượng toàn bộ theo thiết kế (kg)

2. Tuyến đường và thời gian vận chuyển:

- Tuyến đường vận chuyển (ghi đầy đủ, cụ thể nơi đi, nơi đến, tên từng đoạn tuyến đường bộ, các vị trí chuyển hướng, đi qua đường ngang tại Km...): .......................................

- Thời gian đề nghị lưu hành: từ ngày... tháng ... năm ... đến ngày... tháng...năm...

3. Sơ đồ xe thể hiện các kích thước: chiều dài, chiều rộng, chiều cao của xe.

4. Lý do đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe:....................................... (ghi cụ thể lý do theo nội dung tương ứng tại khoản 1 Điều 22 của Thông tư này).......................................

5. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép cam kết bảo đảm về: (a) tính chính xác của các thông tin cung cấp trong đơn đề nghị và hồ sơ; (b) tính hợp pháp của phương tiện tại thời điểm đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe; (c) chấp hành quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn giao thông và an toàn cho công trình đường bộ; (d) chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra mất an toàn giao thông trong quá trình lưu hành phương tiện được cấp giấy phép lưu hành trên đường bộ và khắc phục hậu quả (nếu có) .......................................

6. Nhận kết quả bằng hình thức:

- Bản kết quả điện tử hợp lệ □

- Bản kết quả giấy □

......, ngày ....tháng.....năm.....

Đại diện cá nhân, tổ chức đề nghị

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)