Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe quá tải trọng, xe quá khổ giới hạn, xe vận chuyển hàng siêu trường, siêu trọng

Phụ lục số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2026/TT-BXD ngày 08 tháng 5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)

__________________________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP LƯU HÀNH XE QUÁ TẢI TRỌNG, XE QUÁ KHỔ GIỚI HẠN, XE VẬN CHUYỂN HÀNG SIÊU TRƯỜNG, SIÊU TRỌNG TRÊN ĐƯỜNG BỘ

Kính gửi: ...........(tên cơ quan cấp giấy phép lưu hành xe)...........

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: ............................................

Địa chỉ: ............................Điện thoại:.........................

Đề nghị cấp giấy phép lưu hành cho xe............................(ghi cụ thể loại hình đề nghị: xe quá tải trọng hoặc xe quá khổ giới hạn hoặc xe quá tải trọng và quá khổ giới hạn hoặc xe vận chuyển hàng siêu trường hoặc xe vận chuyển hàng siêu trọng hoặc xe vận chuyển hàng siêu trường và siêu trọng) .......................................lưu hành trên đường bộ với các thông số sau:

1. Thông tin tổ hợp xe:

Thông số kỹ thuật

Xe ô tô hoặc xe ô tô đầu kéo

Rơ moóc (RM)/ Sơ mi rơ moóc (SMRM)

Số Giấy chứng nhận kiểm định

Biển số đăng ký (hoặc đăng ký tạm đối với chưa hoàn thành việc đăng ký chính thức)

Thời hạn kiểm định

Khối lượng bản thân (kg)

Khối lượng kéo theo theo thiết kế (kg)

Khối lượng kéo theo cho phép tham gia giao thông (kg)

Khối lượng hàng chuyên chở theo thiết kế (kg)

Khối lượng hàng chuyên chở cho phép tham gia giao thông (kg)

Khối lượng toàn bộ theo thiết kế (kg)

Kích thước bao của tổ hợp (dài x rộng x cao) (m)

2. Thông tin thiết bị chuyên dùng để hỗ trợ phục vụ vận chuyển lắp, đặt trên xe (nếu có):

Tên (nhãn hiệu) thiết bị: .......................................

Khối lượng bản thân của thiết bị (kg):.......................................

Kích thước bao của thiết bị (dài x rộng x cao) (m):.......................................

Tính năng của thiết bị (ghi theo thiết kế của nhà sản xuất):.......................................

3. Thông tin hàng hóa đề nghị chuyên chở:

Loại hàng:.......................................

Kích thước (D x R x C) m: .... Tổng khối lượng kg: ....

4. Thông tin kích thước, khối lượng toàn bộ của tổ hợp xe sau khi xếp hàng hóa lên xe:

Kích thước (D x R x C) m: ……………………

Hàng vượt bên phải thùng xe: ......... m

Hàng vượt phía trước thùng xe: ... m

Hàng vượt bên trái thùng xe: ......... m

Hàng vượt phía sau thùng xe: ... m

Khối lượng toàn bộ của xe (gồm: khối lượng bản thân ô tô đầu kéo + khối lượng bản thân RM/SMRM + khối lượng thiết bị chuyên dùng để hỗ trợ phục vụ vận chuyển lắp, đặt trên xe (nếu có) + khối lượng số người ngồi trên xe + khối lượng hàng xếp trên xe): .................. kg

5. Tải trọng lớn nhất được phân bổ lên trục xe sau khi xếp hàng hóa lên xe:

Trục đơn: ... tấn

Cụm trục kép: tấn, khoảng cách giữa 02 tâm trục liền kề: d = .... m

Cụm trục ba: tấn, khoảng cách giữa 02 tâm trục liền kề: d = .... m

Trục khác (nếu có):tấn, khoảng cách giữa 02 tâm trục liền kề: d = .... m

6. Tuyến đường và thời gian vận chuyển:

- Tuyến đường vận chuyển (ghi đầy đủ, cụ thể nơi đi, nơi đến, tên từng đoạn tuyến đường bộ, các vị trí chuyển hướng, đi qua đường ngang tại Km...): .........

- Thời gian đề nghị lưu hành: từ ngày... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...

7. Sơ đồ xe thể hiện các kích thước: chiều dài, chiều rộng, chiều cao của xe đã xếp hàng và khoảng cách giữa các trục xe, chiều dài đuôi xe.

8. Lý do đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe: .........(ghi cụ thể lý do theo nội dung tương ứng tại khoản 1 Điều 22 của Thông tư này) .........

9. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép cam kết bảo đảm về: (a) tính chính xác của các thông tin cung cấp trong đơn đề nghị và hồ sơ; (b) tính hợp pháp của phương tiện và hàng hóa tại thời điểm đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe; (c) chấp hành quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn giao thông và an toàn cho công trình đường bộ; (d) chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra mất an toàn giao thông trong quá trình lưu hành phương tiện được cấp giấy phép lưu hành trên đường bộ và khắc phục hậu quả (nếu có) .........

10. Nhận kết quả bằng hình thức:

- Bản kết quả điện tử hợp lệ □

- Bản kết quả giấy □

......, ngày ....tháng.....năm.....

Đại diện cá nhân, tổ chức đề nghị

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)