Mẫu Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân1...

1. Người đề nghị2: …………………………………….

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ………………………………..

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): …………..

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng: ..........................

a) Thửa đất số: .............................; 4.2. Tờ bản đồ số: .................

b) Diện tích đất (m2): …………………………………..

c) Mục đích sử dụng đất3: ………………………………

d) Thời hạn sử dụng đất: ………………………………..

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ……………………..

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): ............................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:...; Số vào sổ: ................., ngày cấp: ....................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: ……………………………

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có4: .........................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .………………………………

Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)