Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________

……., ngày .... tháng .... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊĐƯỢC THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

Kính gửi: ……………………….1

I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)2

1. Thông tin của người vợ:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….……

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….…………...

Số định danh cá nhân: ……………………….……………

Điện thoại: ……………………….………………….…….

Nơi thường trú: : ……………………….……………….…

2. Thông tin của người chồng:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….……

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….…………...

Số định danh cá nhân: ……………………….…………….

Điện thoại: ……………………….…………..…………….

Nơi thường trú: ……………………….…..…….………….

Giấy chứng nhận kết hôn: số………. , Ngày cấp ………….

Nơi cấp: ……………….………….……………….……….

3. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

……………….………….….………….……………….….

4. Chúng tôi (vợ chồng bên nhờ mang thai hộ) cam đoan hiện tại đang không có con chung.

5. Chúng tôi cam đoan bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của:

Bên vợ người nhờ mang thai hộ □ Bên chồng người nhờ mang thai hộ □

Chúng tôi thống nhất nhờ các ông, bà có thông tin tại Phần II mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ(Ký, ghi rõ họ tên)

II. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI PHỤ NỮ/VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)2

1. Thông tin của người phụ nữ/người vợ:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….…

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….…………

Số định danh cá nhân: ……………………….………….

Điện thoại: ……………………….………………..…….

Nơi thường trú: ……………………….…………………

2. Thông tin của người chồng (nếu có):

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….………….

Số định danh cá nhân: ……………………….…………..

Điện thoại: ……………………….………………..……..

Nơi thường trú: ……………………….………………….

Giấy chứng nhận kết hôn: số…………. , Ngày cấp ……..

Nơi cấp: ……………….………….……………….……...

3. Tôi (người mang thai hộ) cam đoan đã từng sinh con, chưa từng mang thai hộ và tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

4. Tôi (chồng của người mang thai hộ) đồng ý để vợ tôi mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng).

5. Chúng tôi cam đoan bên nhờ mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của:

Người phụ nữ/người vợ bên mang thai hộ □ Bên chồng người mang thai hộ □

Tôi/Chúng tôi đồng ý mang thai hộ vì mục đích nhân đạo cho các ông, bà có thông tin tại Phần I.

NGƯỜI PHỤ NỮ/NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỒNG CỦA NGƯỜI MANG THAI HỘ(Ký, ghi rõ họ tên)

III. PHẦN DÀNH CHO ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ NƠI THƯỜNG TRÚ3

Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận:

1. Xác nhận bên nhờ mang thai hộ đang không có con chung.

2. Xác nhận bên mang thai hộ đã từng sinh con.

3. Người phụ nữ/người vợ bên mang thai hộ/bên chồng người mang thai hộ có quan hệ thân thích cùng hàng với người vợ/người chồng bên nhờ mang thai hộ.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN(Ký, đóng dấu)