Mẫu Đơn đề nghị xác nhận điều kiện về thu nhập

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN ĐIỀU KIỆN VỀ THU NHẬP

(GIẤY TỜ CHỨNG MINH ĐỐI TƯỢNG, THU NHẬP)

1. Kính gửi: Công an10 ............................

2. Họ, chữ đệm và tên: ...................................

3. Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../..... 4. Giới tính:.......................

5. Số định danh cá nhân (nếu có):..........................

6. Thẻ căn cước/căn cước công dân số: ...........cấp ngày ..../.../.....

7. Nơi ở hiện tại11: ................................

8. Đăng ký thường trú (đăng ký tạm trú) tại:...........................

9. Là đối tượng12 :.............................

10. Tôi có thu nhập bình quân hàng tháng thực nhận là ............đồng/tháng.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.

...., ngày.... tháng .....năm ....

Người kê khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Công an cấp xã13

(Ký tên, đóng dấu)

___________________

10 Cơ quan Công an cấp xã nơi thường trú hoặc tạm trú hoặc nơi ở hiện tại.

11 Là nơi thường trú hoặc nơi tạm trú; trường hợp không có nơi thường trú, nơi tạm trú thì nơi ở hiện tại là nơi người kê khai đang thực tế sinh sống.

12 Ghi rõ người kê khai là đối tượng: người thu nhập thấp tại khu vực đô thị không có hợp đồng lao động, không được hưởng lương hưu do cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả.

13 Cơ quan công an cấp xã nơi thường trú hoặc tạm trú hoặc nơi ở hiện tại có trách nhiệm xác nhận theo quy định tại khoản 2 Điều 30 của Nghị định số 100/2024/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 261/2025/NĐ-CP và Nghị định số 54/2026/NĐ-CP.