Mẫu đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc-------

ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG

Kính gửi:

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh:

Giới:

Địa chỉ thường trú:

Nghề nghiệp:

Nơi công tác (nếu có):

Giấy CMND/Hộ chiếu số………………; cấp ngày………………… ; nơi cấp:…………………

Điện thoại (nếu có):

Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần nhân đạo, chữa bệnh cứu người, tôi đã được cán bộ y tế tư vấn về những lợi ích và rủi ro của việc cho mô, bộ phận cơ thể người. Tôi xin tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể để cơ sở y tế sử dụng ghép cho người bệnh mang lại sự sống và niềm vui đối với họ mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào cũng như không khiếu kiện bất cứ tổ chức hoặc cá nhân nào trong việc này.

Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

......, ngày... tháng... năm 200...Người làm đơn(Ký, ghi rõ họ tên )