Mẫu đơn xin nhận trẻ em Việt Nam sống tại cơ sở nuôi dưỡng làm con nuôi nước ngoài

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM4572000-571500

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc-1270026670Ảnh chân dung của người nhận con nuôi (Ông), kích cỡ 4x6 cm Prospective adoptive father’s photo,4 x 6 cmẢnh chân dung của người nhận con nuôi (Ông), kích cỡ 4x6 cm Prospective adoptive father’s photo,4 x 6 cm491807526670Ảnh chân dung của người nhận con nuôi (Bà), kích cỡ 4x6 cmProspective adoptive mother’s photo, 4 x 6 cm Ảnh chân dung của người nhận con nuôi (Bà), kích cỡ 4x6 cmProspective adoptive mother’s photo, 4 x 6 cm

Ảnh chân dung của người nhận con nuôi (Ông),

kích cỡ 4x6 cm

Prospective adoptive father’s photo,

4 x 6 cm

Ảnh chân dung của người nhận con nuôi (Ông),

kích cỡ 4x6 cm

Prospective adoptive father’s photo,

4 x 6 cm

Ảnh chân dung của người nhận con nuôi (Bà), kích cỡ 4x6 cm

Prospective adoptive mother’s photo,

4 x 6 cm

Ảnh chân dung của người nhận con nuôi (Bà), kích cỡ 4x6 cm

Prospective adoptive mother’s photo,

4 x 6 cm

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence-Freedom-Happiness

188023549530

ĐƠN XIN NHẬN TRẺ EM VIỆT NAM

LÀM CON NUÔI NƯỚC NGOÀI

(Sử dụng cho trường hợp nhận trẻ em sống ở cơ sở nuôi dưỡng)

APPLICATION FOR INTERCOUNTRY ADOPTION OF A VIETNAMESE CHILD

(For adoption of a child living in an institution)

Kính gửi: Cục Hành chính tư pháp, Bộ Tư pháp nước Cộng hòa

xã hội chủ nghĩa Việt Nam

To: Department of Public Records Administration, Ministry of Justice of the Socialist Republic of Vietnam

1. Phần khai về người nhận con nuôi/Information of prospective adoptive parent(s)

Thông tin/Information

Ông/Mr

Bà/Ms

Họ, chữ đệm, tên /Full name

Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth

Quốc tịch/Nationality

Số Hộ chiếu/Passport number

Nghề nghiệp/Occupation

Nơi cư trú/Place of residence

Điện thoại/ thư điện tử/Phone number/email

2. Nguyện vọng về trẻ em được nhận làm con nuôi/Desire for adopting a child with

Độ tuổi/Age:................................................................

Giới tính/Sex:...............................................................

Tình trạng sức khoẻ/Health status:................................................

Các đặc điểm khác (nếu có)/other characteristics (if any):.............

.........................................................................................................

3. Phần cam đoan/Declaration

Chúng tôi/Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, việc nhận con nuôi là tự nguyện, nhằm xác lập quan hệ cha, mẹ và con lâu dài, bền vững, vì lợi ích tốt nhất của con nuôi. Chúng tôi/Tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục cháu như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định pháp luật. Chúng tôi/Tôi cam kết trong thời hạn 03 năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi báo cáo về tình hình phát triển của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho Cục Hành chính tư pháp và Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước nơi chúng tôi/tôi thường trú.

Đề nghị Cục Hành chính tư pháp xem xét, giải quyết./.

We/I hereby certify that the above statements are true and the application for adoption is voluntary, for the purpose of establishing a long-term, sustainable parent-child relationship in the best interest of the child. We/I commit to take care, nurture and educate the child as we/I do for our/my biological child, and fulfill all parental obligations towards the child in accordance with the law. We/I commit, every 6 months for a period of 03 years as of the date of handover of the adopted child, to send reports on the development of the child (with photos) to the Department of Public Records Administration and the Representative Mission of Vietnam in the country where we/I permanently reside.

We/I would like to submit to the Department of Public Records Administration for consideration and approval of the application.

Làm tại ..............., ngày............... tháng .............. năm................

Done in…………, on day..........month.........year............

ÔNG /Mr BÀ/Ms

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

(Signature, full name) (Signature, full name)