Mẫu Đơn xin tách hộ khẩu theo mẫu do Bộ Công an ban hành

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

777875231775Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu CT01 ban hành

theo TT số 56 /2021/TT-BCA ngày 15/5/2021

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kính gửi(1):…………………...………………..………………………………………..………………………..…………………

1. Họ, chữ đệm và tên:

2. Ngày, tháng, năm sinh:…………..…/…………..…./ …………....……..….. 3. Giới tính:

4. Số định danh cá nhân/CMND:

5. Số điện thoại liên hệ:………….6. Email:

7. Nơi thường trú:

8. Nơi tạm trú:

9. Nơi ở hiện tại:

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:

11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ:12. Quan hệ với chủ hộ:…………….

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ:

14. Nội dung đề nghị(2):

15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:

TT

Họ, chữ đệm

và tên

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Số định danh cá nhân/CMND

Nghề nghiệp, nơi làm việc

Quan hệ với người có thay đổi

Quan hệ với

chủ hộ

…..,ngày…....tháng....năm…….

Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3)

(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

…..,ngày…..tháng....năm…

Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ HỮU HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN CHỖ Ở HỢP PHÁP(3)

(Ký, ghi rõ họ tên)

…..,ngày…...tháng...năm…

Ý KIẾN CỦA CHA, MẸ

HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ (4)

(Ký, ghi rõ họ tên)

…..,ngày....tháng...năm…

NGƯỜI KÊ KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

Chú thích:

(1) Cơ quan đăng ký cư trú.

(2) Ghi rõ ràng, cụ thể nội dung đề nghị. Ví dụ: đăng ký thường trú; đăng ký tạm trú; tách hộ; xác nhận thông tin về cư trú…

(3) Áp dụng đối với các trường hợp quy định tại khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 20; khoản 1 Điều 25 Luật Cư trú

(4) Áp dụng đối với trường hợp người chưa thành niên, người hạn chế hành vi dân sự, người không đủ năng lực hành vi dân sự có thay đổi thông tin về cư trú