Mẫu đơn xin xác nhận hoàn cảnh khó khăn

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

------***------

ĐƠN XIN XÁC NHẬNHOÀN CẢNH KHÓ KHĂN

Kính gửi: UBND xã, (phường):..................................................

1. Tôi tên là:....................................... Sinh ngày:..........................................

2. Quê quán:.................................................................................................

3. Địa chỉ (tạm trú):………………………………………………………………

4. Nghề nghiệp: ...........................................................................................

Xin được xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau:.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

5. Gia đình thuộc diện:

Chính sách ☐, Vùng sâu ☐, Hộ nghèo ☐

Cha:................................................ tuổi, hiện ở tại:......................

Nghề nghiệp: ................................................................................

Mẹ:.................................................. tuổi, hiện ở tại:......................

Nghề nghiệp:..................................................................................

Khác (cha mẹ ly thân, ly hôn…):.....................................................

(Nếu đã mất thì ghi năm và lý do mất, nếu bệnh thì ghi rõ bệnh gì, có nằm viện không, bệnh viện nào? nếu là thương binh thì ghi rõ hạn thương binh )

6. Gia đình có……anh chị em (kể cả tôi). Người lớn nhất….............….tuổi, Người nhỏ nhất...........……tuổi.Số người còn đang đi học: Cấp 1:….......……, Cấp 2:…..….....…, Cấp 3:…………, Đại học……………

7. Nhà tôi có ......…m2 đất trồng (nuôi)….. …....…………………………..

8. Gia đình có buôn bán nhỏ (nghề nghiệp khác)….……………...

9. Thu nhập bình quân của gia đình……………………….đồng/tháng

10. Bản thân tôi: Thu nhập…………………….đồng/tháng (nếu có)

11. Lý do xin xác nhận: (VD: bổ sung hồ sơ xin học bổng, vay vốn….)

…, ngày…tháng……năm 20....

Người làm đơn

Xác nhận của chính quyền địa phương