Mẫu đơn yêu cầu khởi tố vụ án hình sự

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

................., ngày ...... tháng ...... năm ......

ĐƠN YÊU CẦU KHỞI TỐ VỤ ÁN HÌNH SỰ

Kính gửi:

- Trưởng Công an quận ..............................................

- Viện Trưởng Viện Kiểm sát Nhân dân quận ............

Tôi tên là:

Thường trú tại ......................................... và hiện đang ở tại

Kính thưac cơ quan, tôi xin trình bày sự việc xảy ra vào hồi …… ngày …… mà tôi là người bị hại …… trong vụ việc này:

Trình bày diễn biến sự việc xảy ra:

Căn cứ quy định tại Bộ luật Hình sự năm 2015, Điều 155 Bộ luật Tố tụng hình sự năm 2015, tôi làm đơn này đề nghị cơ quan:

1. Khởi tố vụ án hình sự đối với hành vi ;

2. Yêu cầu anh ............................................... bồi thường thiệt hại đối với tổn hại về sức khỏe đã gây ra và những chi phí phát sinh cho tôi như cấp cứu, phẫu thuật điều trị.

3. Xử lý trách nhiệm hình sự một cách nghiêm minh theo quy định của pháp luật đối với anh

Tôi xin gửi kèm theo toàn bộ hồ sơ bệnh án và các kết luận giám định về tình trạng sức khỏe hiện tại của tôi.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Nơi nhận:

- CA quận ……;

- VKSND quận …….

NGƯỜI LÀM ĐƠN