Hợp Đồng Số
Hợp Đồng Số
Mẫu được người bệnh hoặc thân nhân sử dụng để đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Quản trị viên
Đăng 1 tháng trước
0 người đã dùng
Trích từ tệp DOCX. Mọi nội dung đều chỉnh sửa được sau khi bạn mở mẫu.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
************
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội .................................................
Họ và tên người đề nghị: ............................................................................................
Số Chứng minh nhân dân: ..........................................................................................
Ngày cấp: ........................................................... Nơi cấp: .........................................
Quan hệ với người bệnh:……….............................................................................…
Họ và tên người bệnh:........................................................... Nam/Nữ:......................
Ngày tháng năm sinh: .................................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................................
Số thẻ bảo hiểm y tế: ..................................................................................................
Giá trị sử dụng: Từ ngày ……/……/……
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:.......................................................................
Khám chữa bệnh: …… Nội trú …… Ngoại trú
Tại cơ sở khám chữa bệnh: .........................................................................................
Chẩn đoán:...................................................................................................................
Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Số tiền đề nghị thanh toán:...........................đồng.
Bằng chữ:....................................................................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám chữa bệnh:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Chứng từ kèm theo:
1...................................................................................................................................
2...................................................................................................................................
3...................................................................................................................................
4...................................................................................................................................
5...................................................................................................................................
………, ngày … tháng … năm …
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu được người bệnh hoặc thân nhân sử dụng để đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bạn có thể chỉnh sửa trực tiếp trên trình duyệt rồi tải về máy.
Không. Bạn dùng và tải mẫu miễn phí, không cần đăng ký tài khoản. Nhấn "Dùng mẫu này" để mở bản sao của riêng bạn.
Mẫu ở định dạng DOCX của Microsoft Word, mở được bằng Word, Google Docs, LibreOffice hoặc chỉnh sửa ngay trên trình duyệt tại Hợp Đồng Số.
Có. Toàn bộ nội dung đều sửa được: điền thông tin các bên, thay đổi điều khoản, thêm hoặc bớt mục cho phù hợp với thỏa thuận thực tế.