Mẫu giấy đi đường trong thời gian giãn cách xã hội

MẪU GIẤY ĐI ĐƯỜNG

(Kèm theo Công văn số: 4817/UBND-KGVX ngày 31/7/2021

của UBND thành phố Đà Nẵng)

270954533020

CƠ QUAN/ ĐƠN VỊ/

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

DOANH NGHIỆP/

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

UBND XÃ/PHƯỜNG

…….., ngày … tháng ... năm 2021

GIẤY ĐI ĐƯỜNG

Tham gia giao thông trong thời gian giãn cách xã hội

243840055880

1. Họ và tên:........................................................................ ; Giới tính: .................

2. Sinh ngày: ...........................................................................................................

3. Số CCCD/CMND: ................................. ; Ngày cấp:..........................................

Nơi cấp:.................................................................................................................

Số điện thoại:......................................................................................................

Chỗ ở hiện tại:....................................................................................................

Địa chỉ cơ quan/nơi làm việc (nơi đến): ………………………………..............

……………………………………………………………………….....................

Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc (nếu có): ………………………………......

8. Chức vụ/Vị trí công tác:…………………………………………………….......

Mục đích tham gia giao thông: ……………………..………………

…………………………………………………………………………………............

Thời gian có hiệu lực từ:………………………đến…………………………..

(Thời gian cho phép của cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy đi đường)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị; giám đốc cơ sở sản xuất, kinh doanh dịch vụ, chịu trách nhiệm về đối tượng và thời gian hiệu lực của Giấy đi đường này. Trường hợp cấp không đúng đối tượng và thời gian thì chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

(Xuất trình kèm theo Căn cước công dân/Chứng minh nhân dân hoặc Thẻ công chức/Thẻ viên chức/Thẻ ngành )

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/

ĐƠN VỊ/DOANH NGHIỆP/UBND

PHƯỜNG, XÃ

(Đóng dấu, ký, ghi rõ họ tên)