Hợp Đồng Số
Hợp Đồng Số
Biểu mẫu theo Thông tư 14/2013/TT-BYT dùng để ghi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, tình trạng tiêm chủng và kết quả khám sức khỏe của người chưa đủ 18 tuổi.
Quản trị viên
Đăng 1 tháng trước
0 người đã dùng
Trích từ tệp DOCX. Mọi nội dung đều chỉnh sửa được sau khi bạn mở mẫu.
.....................
.....................
6457956159500
Số: /GKSK-.........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
118364024765000Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
-127635124460Ảnh(4 x 6cm)00Ảnh(4 x 6cm)Họ và tên (chữ in hoa): ………………………...…………...………
Ảnh
(4 x 6cm)
Ảnh
(4 x 6cm)
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...........................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...............................................
cấp ngày......../....../............tại.................................................................
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:...........................................
……………………...….................…………………………………...…
Chỗ ở hiện tại:………………………….............…………………......
……………………...…….................………………………………...…
Lý do khám sức khỏe:.........................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có□
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:...................................................................
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường.
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………… ………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...………………………………..……)
b) Tiêm chủng:
STT
Loại vắc xin
Tình trạng tiêm/uống vắc xin
Có
Không
Không nhớ rõ
1
BCG
2
Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3
Sởi
4
Bại liệt
5
Viêm não Nhật Bản B
6
Viêm gan B
7
Các loại khác
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
- Không □
- Có□
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
Biểu mẫu theo Thông tư 14/2013/TT-BYT dùng để ghi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, tình trạng tiêm chủng và kết quả khám sức khỏe của người chưa đủ 18 tuổi. Bạn có thể chỉnh sửa trực tiếp trên trình duyệt rồi tải về máy.
Không. Bạn dùng và tải mẫu miễn phí, không cần đăng ký tài khoản. Nhấn "Dùng mẫu này" để mở bản sao của riêng bạn.
Mẫu ở định dạng DOCX của Microsoft Word, mở được bằng Word, Google Docs, LibreOffice hoặc chỉnh sửa ngay trên trình duyệt tại Hợp Đồng Số.
Có. Toàn bộ nội dung đều sửa được: điền thông tin các bên, thay đổi điều khoản, thêm hoặc bớt mục cho phù hợp với thỏa thuận thực tế.