Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

Biểu mẫu theo Thông tư 14/2013/TT-BYT dùng để ghi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, kết quả khám thể lực và khám lâm sàng của người từ đủ 18 tuổi trở lên.

Quản trị viên

Đăng 1 tháng trước

0 người đã dùng

Nội dung mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

Trích từ tệp DOCX. Mọi nội dung đều chỉnh sửa được sau khi bạn mở mẫu.

.....................

6457956159500

Số: /GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

118364024765000Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

0136525Ảnh(4 x 6cm)00Ảnh(4 x 6cm)Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....………

Ảnh

(4 x 6cm)

Ảnh

(4 x 6cm)

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...............................

Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../..............

tại……………………………….

Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……......

………………….................…...………………….....…………….……...…

Lý do khám sức khỏe:...............................................................................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có□; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.............................................................................................................................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................…………

…………………………………………………..……………………………………………….

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….…

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….

………………………………………………………………………………….……………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................. ngày .......... tháng.........năm................

Người đề nghị khám sức khỏe

(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ..............................

Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg

Phân loại thể lực:..............................................................................................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ............................................................................................................................................

Phân loại .....................................................................................................................................................

b) Hô hấp: .....................................................................................................................................................