Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe, người điều khiển xe máy chuyên dùng

PHỤ LỤC II

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE,NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN XE MÁY CHUYÊN DÙNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 36/2024/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2024của Bộ trưởng Bộ Y tế)

__________________

CƠ QUAN CHỦ QUẢNTÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ

__________

Số: ...(1)..../GKSKLX/Mã Cơ

sở khám chữa bệnh/Năm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_________________________

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

CỦA NGƯỜI LÁI XE, NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Ảnh (4x6 cm) đóng dấu giáp lai hoặc Scanảnh (ảnh được chụp trên nền trắng trong thờigian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ khám sức khỏe)

1. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………

2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Ngày tháng năm sinh: (Tuổi:………….)

4. Số CCCD /CC/Hộ chiếu/Định danh công dân:……..(2)…

5. Cấp ngày…../……/………Tại………………

6. Chỗ ở hiện tại:………………………………

7. Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng:……(3)……

…………………………………………………

………………………………………………

* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD/CC gắn chip hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư không cần ghi mục 2, mục 5, mục 6

I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………….

………………………………………………………………

………………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có/Không

Có/Không

Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua

Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết

Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu

Bệnh tâm thần

Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)

Mất ý thức, rối loạn ý thức

Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng

Ngất, chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ hoặc ngất xỉu

Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác

Bệnh tiêu hóa

Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt stent mạch, ghép tim)

Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to

Tăng huyết áp

Tai biến mạch máu não hoặc liệt

Khó thở

Bệnh hoặc tổn thương cột sống

Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính

Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục

Bệnh thận, lọc máu

Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………

…………………………………………………………………

3. Câu hỏi khác (nếu có):

Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:……………………………………………