Mẫu NA17 - Phiếu khai báo tạm trú cho người nước ngoài

Mẫu NA17 – Phiếu khai báo tạm trú cho người nước ngoài

Tên cơ sở lưu trú:… ……… (1)Địa chỉ:……………… ……….Điện thoại: ……………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

…………ngày, ……tháng…… năm………

PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ CHO NGƯỜI NƯỚC NGOÀI

Kính gửi:……………………………

STT

Họ Tên

Giới tính

Sinh ngày, tháng, năm

Quốc tịch

Loại, số hộ chiếu (2)

Loại, thời hạn, số, ngày cấp, cơ quan cấp thị thực (3)

Ngày, cửa khẩu nhập cảnh (4)

Mục đích nhập cảnh

Tạm trú (từ ngày đến ngày)

Nam

Nữ

Xác nhận (của đơn vị tiếp nhận)

Đại diện cơ sở lưu trú(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Cơ sở lưu trú du lịch, nhà khách, khu nhà ở cho người nước ngoài làm việc, lao động, học tập, thực tập, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhà riêng, hoặc cơ sở lưu trú khác theo quy định của pháp luật.

(2): Ghi rõ số, loại hộ chiếu (phổ thông, công vụ...);

(3): Nếu nhập cảnh theo diện miễn thị thực thì ghi “Miễn thị thực”; nhập cảnh bằng giấy tờ khác thì ghi rõ theo thứ tự: loại giấy tờ (thị thực, thẻ tạm trú, giấy miễn thị thực, thẻ ABTC), số, thời hạn, ngày cấp, cơ quan cấp.

(4): Ghi ngày, tháng, năm, cửa khẩu nhập cảnh lần gần nhất;