Mẫu phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mẫu này dùng để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh bảo hiểm y tế, ghi nhận tóm tắt bệnh án, lý do chuyển, hướng điều trị và thời điểm chuyển.

Quản trị viên

Đăng 1 tháng trước

0 người đã dùng

Nội dung mẫu phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trích từ tệp DOCX. Mọi nội dung đều chỉnh sửa được sau khi bạn mở mẫu.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/....)

TÊN CƠ SỞ KCB

Số:…..../20.../PCCSKBCB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________

Số hồ sơ: ………..

Vào sổ chuyển cơ sở KCB số: ….

PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi:………………………

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………..trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh:………………………………………

- Nam/Nữ: ……………………..Năm sinh:…………….

- Địa chỉ:……………………………………………………

………………………………………………………………

- Dân tộc:……………………………..…..Quốc tịch:……………….

- Nghề nghiệp:……………………………………Nơi làm việc……………

- Số thẻ bảo hiểm y tế:……………………………………………

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày…………….tháng………. năm …………

Hết thời hạn: ☐Không xác định được thời hạn: ☐

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:………………………….(Cấp……………) từ ngày …..tháng ….. năm ... đến ngày………tháng ……….năm ....

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng: …………………………………….

…………………………………………………………………

- Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng chính có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị

………………………………………………………………….

- Chẩn đoán: (bệnh chính) …………………………………

…………………………………………………………………

………………………………………………………………

- Phương pháp, thủ thuật đã thực hiện (nếu có)

…………………………………………………………………

………………………………………………………………..

Thời gian bắt đầu thực hiện: ………giờ ……phút ……..ngày ……tháng ……năm………

Thời gian kết thúc thực hiện: ………giờ ……phút ……..ngày ……tháng ……năm………

- Kỹ thuật, thuốc điều trị chính đã sử dụng*:

……………………………………………………………

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………

……………………………………………………………

- Lí do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Phù hợp với quy định chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật (**):

b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

☐

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: ……………………………………

………………………………………………………

- Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hồi: ... giờ ... phút, ngày ... tháng ...năm

- Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm: (có/không)***

- Phương tiện vận chuyển: ………………………………

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):……………………..

………………………………………………………………

Ngày... tháng... năm ...

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KCB/BS ĐIỀU TRỊ

(Ký tên, đóng dấu)

Chuyển cơ sở khám bệnh Điều trị bảo hiểm y tế Tóm tắt hồ sơ bệnh án

Câu hỏi thường gặp

Mẫu phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế dùng để làm gì?

Mẫu này dùng để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh bảo hiểm y tế, ghi nhận tóm tắt bệnh án, lý do chuyển, hướng điều trị và thời điểm chuyển. Bạn có thể chỉnh sửa trực tiếp trên trình duyệt rồi tải về máy.

Tải mẫu phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mất phí không?

Không. Bạn dùng và tải mẫu miễn phí, không cần đăng ký tài khoản. Nhấn "Dùng mẫu này" để mở bản sao của riêng bạn.

Mẫu ở định dạng gì và mở bằng phần mềm nào?

Mẫu ở định dạng DOCX của Microsoft Word, mở được bằng Word, Google Docs, LibreOffice hoặc chỉnh sửa ngay trên trình duyệt tại Hợp Đồng Số.

Tôi có chỉnh sửa được nội dung mẫu không?

Có. Toàn bộ nội dung đều sửa được: điền thông tin các bên, thay đổi điều khoản, thêm hoặc bớt mục cho phù hợp với thỏa thuận thực tế.