Mẫu phiếu lý lịch tư pháp số 1 và số 2

Mẫu số 06/2026/LLTP

………………..………………………….1-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Số:……………

….., ngày ….. tháng ….. năm ……

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp số 28/2009/QH12 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều bởi Luật số 68/2020/QH14 và Luật số 107/2025/QH15;

Căn cứ Nghị định số 216/2026/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 101/2026/TT-BCA của Bộ trưởng Bộ Công an quy định quản lý, sử dụng, khai thác cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp, trình tự, thủ tục cấp Phiếu lý lịch tư pháp, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp và sử dụng biểu mẫu lý lịch tư pháp;

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên: ………………………………………

2. Tên gọi khác: ………………………… 3. Giới tính: …………

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………

5. Nơi đăng ký khai sinh: ………………………………

6. Quốc tịch: ……………………….. 7. Dân tộc:...………………..…

8. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu ……………………

Số: ……………………………………………

Cấp ngày ………… tháng ………… năm ………… Nơi cấp: …………….

9. Nơi thường trú: …………………………………………

10. Nơi tạm trú: ……………………………………………

11. Nơi ở hiện nay: ………………………………………

12. Tình trạng án tích: ……………………………………

Bản án số ……/…… ngày …… tháng …… năm…….

của ………………………………………

Tội danh của Bộ luật Hình sự được áp dụng: ………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

Hình phạt chính: ………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

Hình phạt bổ sung: ……………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

13. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã:

……………………………………………………

Quyết định số ………. ngày ……. tháng ……năm…………

của …………………………………………………

Chức vụ bị cấm đảm nhiệm: …………………………

Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã: ………

……………………………………………………

14. ……………….

Mã QR

___________________________

Ghi chú:

1 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp

(1). Ghi rõ bằng chữ in hoa, đủ dấu.

(8): Ghi rõ thẻ căn cước công dân hoặc thẻ căn cước hoặc giấy chứng nhận căn cước hoặc hộ chiếu.

(9), (10), (11): Ghi rõ nơi thường trú, tạm trú, nơi ở hiện nay; trường hợp không xác định được nơi thường trú thì ghi nơi tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp; trường hợp không xác định được nơi thường trú, tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thì ghi nơi ở hiện nay.

(12): Trường hợp tình trạng án tích là có án tích, ghi đầy đủ nội dung trong khung; trường hợp tình trạng án tích là không có án tích, bỏ trống nội dung trong khung.

(13): Trường hợp không có yêu cầu xác nhận thông tin cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã thì bỏ trống.

(14): Tên Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp và người ký Phiếu lý lịch tư pháp.