Mẫu số 01 đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu 01

189547556324500CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

……1…….., ngày.... tháng... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ..........................2............................

Họ và tên: ............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:........................................

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ........................................................

Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ...........................................

Văn bằng chuyên môn: 4 .....................................................................................................

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: .....................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:

1.

Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn

□

2.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành

□

3.

Phiếu lý lịch tư pháp

□

4.

Sơ yếu lý lịch tự thuật

□

5.

Giấy chứng nhận sức khỏe

□

6.

Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm

□

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN(Ký và ghi rõ họ, tên)

_______________

1 Địa danh.

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.