Mẫu số 01 - Giấy đề nghị đăng ký Quỹ Hỗ trợ phát triển hợp tác xã hoạt động theo mô hình hợp tác xã

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________

........, ngày .......tháng .......năm..............

GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ QUỸ HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN HỢP TÁC XÃHOẠT ĐỘNG THEO MÔ HÌNH HỢP TÁC XÃ

Kính gửi: (Tên Cơ quan đăng ký kinh doanh)............

Tôi là (ghi họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa).................................

Sinh ngày: ...../....../..............

Số định danh cá nhân:......................................................

Trường hợp không có số định danh cá nhân thì đề nghị kê khai các thông tin cá nhân dưới đây:

Giới tính: ………Dân tộc: ……………Quốc tịch:……………

Số căn cước/Hộ chiếu/Hộ chiếu nước ngoài hoặc giấy tờ có giá trị thay thế hộ chiếu nước ngoài (đối với cá nhân là người nước ngoài)………………………………

Ngày cấp: ……/……../………. Nơi cấp: ………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………

Số nhà/phòng, ngách (hẻm), ngõ (kiệt), đường/phố/đại lộ: …………………………………

Tổ/xóm/ấp/thôn: …………………………………………

Xã/Phường/Đặc khu: …………………………………….

Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương: …………………

Nơi ở hiện tại:

Số nhà/phòng, ngách (hẻm), ngõ (kiệt), đường/phố/đại lộ: …………………………

Tổ/xóm/ấp/thôn: …………………………………………

Xã/Phường/Đặc khu: ……………………………………

Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương: …………………

Điện thoại (nếu có) …………… Email (nếu có) ……………

Đăng ký Quỹ Hỗ trợ phát triển hợp tác xã hoạt động theo mô hình hợp tác xã do tôi là người được ủy quyền đăng ký với các nội dung sau:

1. Tên Quỹ Hỗ trợ phát triển hợp tác xã hoạt động theo mô hình hợp tác xã:

Tên Quỹ viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa) ……………………

Tên Quỹ viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có): …………………………..

Tên Quỹ viết tắt (nếu có): …………………………………………

2. Địa chỉ trụ sở chính:

Số nhà/phòng, ngách (hẻm), ngõ (kiệt), đường/phố/đại lộ: ………

Tổ/xóm/ấp/thôn: ……………………………………………

Xã/Phường/Đặc khu: ………………………………………

Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương: ……………………

Điện thoại: …………………….Fax (nếu có): ……………

Email (nếu có): ……………… Website(nếu có): …………

3. Ngành, nghề kinh doanh:

STT

Tên ngành

Mã ngành

Ngành, nghề kinh doanh chính(đánh dấu X để chọn một trong các ngành, nghề đã kê khai)

4. Vốn điều lệ:

Vốn điều lệ (bằng số; VNĐ): ………………………………

Vốn điều lệ (bằng chữ; VNĐ): ……………………………

Giá trị tương đương theo đơn vị tiền tệ nước ngoài (nếu có): …………

Có hiển thị thông tin về giá trị tương đương theo đơn vị tiền tệ nước ngoài trên Giấy chứng nhận đăng ký Quỹ Hỗ trợ phát triển hợp tác xã hoạt động theo mô hình hợp tác xã (nếu có) hay không? ☐ Có ☐ Không

5. Nguồn vốn điều lệ:

Loại nguồn vốn

Số tiền

(bằng số; VNĐ và giá trị tương đương theo đơn vị tiền tệ nước ngoài, bằng số, nếu có)

Tỷ lệ (%)

Vốn ngân sách nhà nước

Vốn tư nhân

Vốn nước ngoài

Vốn khác

Tổng cộng

6. Người đại diện theo pháp luật: Gửi kèm (kê khai theo Mẫu số 03)

7. Số lượng thành viên:

Tổng số thành viên: ………………………………, trong đó:

- Số thành viên chính thức: ………………………………

- Số thành viên liên kết góp vốn: …………………………